痹病治療的合理用藥（一）

毛敏 陸進(jìn) 常章富

（1中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102）

學(xué)習(xí)目的：1.了解痹病的含義、歷史沿革、病因病機(jī)；2.熟悉中醫(yī)藥辨證治療痹病的辨證要點(diǎn)、基本原則和具體治則；3.熟悉痹病的常見(jiàn)證型。

痹病是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕等外邪，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢、營(yíng)衛(wèi)失利，引起皮膚、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的一類病證的總稱。也被稱為“痹”、“痹證”、“風(fēng)濕”、“歷節(jié)”等。

中醫(yī)文獻(xiàn)中有豐富的有關(guān)痹病的論述，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其不僅提出了痹之病名，而且對(duì)其病因病機(jī)、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等作了較詳細(xì)的論述。其后，張仲景在《金匱要略》中提出濕痹、血痹、歷節(jié)之名，并提出桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑。后世諸多醫(yī)家都對(duì)痹病作有詳細(xì)的論述，尤其是《備急千金要方·諸風(fēng)》首載獨(dú)活寄生湯沿用至今。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》則提出以活血化瘀法治療痹證。

本病的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)，常見(jiàn)疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、痛風(fēng)、硬皮病、骨質(zhì)疏松癥、混合性結(jié)締組織病等均屬于痹病范疇。

痹病的發(fā)生主要是正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，致使肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢所致。根據(jù)外感邪氣的偏勝不同，有行痹、痛痹、著痹、熱痹的區(qū)別；痹病治療不當(dāng)，久服祛風(fēng)燥濕，或溫散寒濕，或清熱燥濕等藥，耗氣傷血，損陰傷津，致使氣滯血瘀，痰濁阻絡(luò)，痰瘀交結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利等癥狀，形成正虛邪戀，遷延難愈的頑痹。

臨床上辨證治療痹病，首先要辨清病邪，痹病的證候特征因感受的邪氣性質(zhì)不同而異。肢體關(guān)節(jié)疼痛呈游走不定者，屬風(fēng)勝；疼痛較劇，遇寒則甚，得熱則緩者，屬寒勝；重著而痛，手足沉重，肌膚麻木者，屬濕勝；紅腫熱痛，筋脈拘急者，屬熱勝。

其次要辨虛實(shí)。一般而言，新病多實(shí)，久病多虛。實(shí)者，發(fā)病較急，正氣尚勝抗邪，故痛勢(shì)劇，脈實(shí)有力；虛者，病程較長(zhǎng)，多有氣血不足，故疼痛綿綿，痛勢(shì)較緩，脈虛無(wú)力。痹病后期多見(jiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜，應(yīng)辨明虛實(shí)，分清主次。

最后要辨痰瘀。痹病遷延不愈，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)漫腫，甚至強(qiáng)直畸形，痛如針刺，痛有定處，晝輕夜重，屈伸不利，舌體胖邊有齒痕，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈沉弦澀者多為正虛邪戀，瘀血阻絡(luò)，痰留關(guān)節(jié)，痰瘀交結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，關(guān)節(jié)不利所致。

痹病治療的基本原則是祛邪活絡(luò)、緩急止痛。前期以祛邪除痹為主，后期應(yīng)適當(dāng)配伍補(bǔ)益正氣之劑。具體治則如祛風(fēng)勝濕、散寒止痛、清熱通絡(luò)、健脾除濕等，病久入絡(luò)者，還需結(jié)合滌痰、化瘀、養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等調(diào)理。

今僅臨床合理選擇飲片和中成藥治療痹病，略抒己見(jiàn)，以資參考。

1 辨證論治，熟諳藥性，合理選藥

1.1 風(fēng)寒濕痹證

《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪氣偏勝的不同，分行痹、痛痹、著痹三型。

行痹：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見(jiàn)有惡風(fēng)，發(fā)熱等表證。舌質(zhì)紅，苔白，脈浮或浮緩。

治當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕。以防風(fēng)湯加減，藥物可選防風(fēng)、羌活、白芷、藁本、獨(dú)活等，以祛風(fēng)勝濕止痛；麻黃、桂枝等，以散寒通痹；威靈仙、烏梢蛇、秦艽、青風(fēng)藤、豨薟草等，以散風(fēng)通經(jīng)活絡(luò)；若見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大者，苔薄黃，有化熱之象者，以桂枝芍藥知母湯加減；若久痹入絡(luò)者，可選地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲等透骨搜風(fēng)、通絡(luò)止痛。

還可根據(jù)痹痛的主要部位選用中藥，酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主時(shí)，可選用羌活、威靈仙、姜黃、川芎、桂枝、桑枝等，以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主時(shí)，可選用獨(dú)活、牛膝、川牛膝、防己、木瓜、萆薢等，以祛風(fēng)濕、強(qiáng)腰膝、舒筋通絡(luò)；酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主時(shí)，可選用杜仲、桑寄生、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天、熟地、五加皮等，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕。

痛痹：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚不紅，觸之不熱或有寒冷感。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

治當(dāng)溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕。以烏頭湯加減，藥物可選川烏、草烏、麻黃等，以溫經(jīng)散寒、除濕止痛；附子、肉桂、桂枝、細(xì)辛等，以溫陽(yáng)通脈、散寒止痛；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固表，并能利水通痹。

著痹：癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)腫脹、重著、酸痛，肌肉酸楚，痛有定處；手足沉重，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，苔白厚而膩，脈濡緩。

治當(dāng)除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒。以薏苡仁湯加減，藥物可選蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、陳皮等，以健脾除濕；羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、蒼耳子等，以祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝等，以溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎等，以養(yǎng)血活血。濕甚關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，且見(jiàn)小便不利、浮腫者，可選萆薢、木通、澤瀉、車前子等，以利水祛濕；肌膚不仁者，加海桐皮、豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)，桂枝、芍藥、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

對(duì)于風(fēng)寒濕偏勝不明顯者，則可以以蠲痹湯加減，用羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝等，以祛風(fēng)除濕散寒；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香等，以活血通絡(luò)止痛。筋脈拘急、伸展不利者，可加伸筋草、威靈仙等，以祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)。

1.2 風(fēng)濕熱痹證

素體陽(yáng)盛，外感風(fēng)寒濕邪，正邪相搏，從陽(yáng)化熱，或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，均可導(dǎo)致風(fēng)濕熱痹。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱劇痛，疼痛呈游走性，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)不便，局部痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱，惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

治當(dāng)清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。以白虎湯加減，藥物可選石膏、知母等，以清瀉火熱之邪；桂枝疏風(fēng)通絡(luò)；秦艽、防己、桑枝、忍冬藤、海桐皮、絡(luò)石藤、穿山龍、地龍、薏苡仁、萆薢、木通、腫節(jié)風(fēng)等，以清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)；黃柏、土茯苓、白鮮皮、連翹等，以清熱除濕、消腫療痹。皮膚有紅斑者，可選生地黃、牡丹皮、赤芍藥等，以涼血消斑、清熱通痹。

亦可用宣痹湯加減，方中防己、蠶砂、薏苡仁、赤小豆，祛風(fēng)除濕、疏利經(jīng)絡(luò)；連翹、山梔、滑石，清熱利濕。亦可以根據(jù)上中下通用痛方加減治療風(fēng)濕熱痹之疼痛明顯者。

1.3 尪痹

此類痹證多為肝腎不足，久痹入絡(luò)，痰瘀阻絡(luò)所致。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形、刺痛固定不移，疼痛多晝輕夜重，痛發(fā)骨內(nèi)，古代稱“其痛徹骨，如虎之嚙”；或見(jiàn)關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，肌肉萎縮，甚則“尻以代踵，脊以代頭”。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

治當(dāng)補(bǔ)腎散寒、化痰散瘀、搜風(fēng)通絡(luò)。以獨(dú)活寄生湯加減，藥物可選桑寄生、五加皮、千年健、鹿銜草、石楠葉、牛膝、杜仲、續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、巴戟天、仙茅、鹿茸、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、附子、肉桂等，以溫腎助陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨、散寒止痛；姜黃、牛膝、穿山甲、水蛭、地龍、地鱉蟲(chóng)、三七、川芎、乳香、沒(méi)藥、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、赤芍等，以活血祛瘀、通絡(luò)止痛；半夏、天南星、白芥子、僵蠶、土貝母、浙貝母、陳皮、茯苓、竹瀝、竹茹等，以祛風(fēng)通絡(luò)、化痰散結(jié)；全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等，以搜風(fēng)通絡(luò)止痛。若見(jiàn)痛劇者，加附子、川烏、草烏等，以增強(qiáng)散寒除濕、溫經(jīng)止痛之功；骨蒸勞熱，心煩口干，低熱或午后潮熱者，可選生地黃、何首烏、枸杞子、旱蓮草、女貞子、石斛、知母等，以滋養(yǎng)陰液、柔筋緩急止痛。（待續(xù)）