評估急性發作期慢性阻塞性肺病患者營養狀況、肺功能的臨床價值

王 靜,徐 震,李 立＊,石少敏

(1.吉林大學中聯誼醫院呼吸科,吉林 長春130033;2.新鄉市中心醫院 呼吸科)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發展,與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。急性發作期的慢性阻塞性肺病患者常伴有營養不良,其突出表現為體重下降,系由慢性基礎肺病長期消耗或營養物質的消化吸收障礙、進食減少及急性嚴重肺部感染的高代謝狀態以及細胞因子的持續升高[1]等因素所致,表現為呼吸肌萎縮,收縮力下降,耐力降低以及肺防御機能減退等。肺表面活性物質減少,使肺泡易于萎陷,嚴重營養不良則可使呼吸中樞對缺氧和高碳血癥的反應性減低,以上種種原因均易誘發呼吸衰竭。因此評估急性發作期慢性阻塞性肺病患者的營養狀況與肺功能、血氣分析指標的變化可以預測其病程及預后。現就我院急性發作期慢性阻塞性肺病患者53例的營養狀況、肺功能、血氣分析變化作一分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008年3月至2009年3月因COPD急性加重(AECOPD)入住中日聯誼醫院呼吸內科53例患者,并除外肝、腎、消化道疾病及結核、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等消耗性疾病。其中女性23例(43.4%),男性30例(56.6%),年齡最小36歲,最大87歲,平均年齡(63.81±11.31)歲。COPD急性發作期的診斷標準:COPD急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續惡化,并需改變基礎COPD的常規用藥者,通常在疾病過程中,患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏液膿性,可伴發熱等炎癥明顯加重的表現。COPD診斷符合2007年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺病學組制定的慢性阻塞性肺病的診治指南(2007年修訂版)[2]。

1.2 方法 測量指標及評定標準:檢測如下六項指標,并加以分析。(1)實際體重與標準體重百分比(%IBW);(2)血清白蛋白含量(AIb);(3)外周血淋巴細胞計數(TLC)=淋巴細胞百分數X白細胞計數;:(4)肺功能:用意大利進口肺量計,檢測第1秒用力呼氣量(FEV1),并計算第1秒用力呼氣量與用力肺活量百分比(FEV1%);(5)用血氣分析儀測定患者的動脈血PH值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2);(6)住院天數。按所測數值的結果根據第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)和癥狀評定本組病情嚴重程度。評定標準采用[3]:輕度:FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%預計值,有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀;極重度:FEV1/FVC＜70%、FEV1＜30%預計值,或FEV1＜50%預計值,并伴有慢性呼吸衰竭或右心衰竭臨床表現。

1.3 統計學方法 按α=0.05檢驗水準,P＜0.05的差別有統計學意義,計量資料采用均數±標準差(±s)表示,計量資料的統計采用t檢驗,對營養、免疫、肺功能、血氣及住院天數之間關系應用SPSS16.0軟件進行相關性分析。

2 結果

2.1 AECOPD患者營養不良與免疫功能的比較見表1。

表1 AECOPD患者營養不良與免疫功能的比較

2.2 AECOPD患者肺功能、血氣分析及住院天數的比較 見表2。

2.3 AECOPD患者營養不良與肺功能、血氣分析及住院天數的相關分析 見表3。

表2 AECOPD患者肺功能、血氣分析及住院天數的比較

表3 AECOPD患者營養不良與肺功能、血氣分析及住院天數的相關分析

3 討論

急性發作期慢性阻塞性肺病(AECOPD)患者合并營養不良,直接地影響其預后。AECOPD患者營養不良發生率高達50.6%-69.9%[4,5],其突出表現為體重下降,60%體重低于理想體重[6]。美國胸科學會COPD診斷和治療新指南提出,COPD不僅影響肺,也可以引起顯著的全身反應[7]。營養不良的AECOPD患者體重下降與病情嚴重程度密切相關,體重下降時可致病情惡化,且常不能耐受感染,終因呼吸衰竭死亡。本研究表1看,AECOPD患者營養不良可表現為體重、血清白蛋白等指標異常。雖后者可較好地反映機體蛋白質合成情況,但因血清白蛋白半衰期長(約18天)、敏感性差等特點,作為連續檢測指標不敏感,故兩組比較無顯著性差異。

營養不良與免疫情況密切相關,AECOPD患者普遍存在由于營養不良而引發的免疫功能下降,尤其是細胞免疫功能下降,免疫功能的減退使氣道內炎癥更難以控制,氣道阻塞進一步加重,促進了COPD的發展。營養缺乏可影響免疫物質的合成,從而損害機體的防御和免疫功能。影響到細胞免疫功能時,可出現皮膚遲緩型過敏反應抑制,淋巴細胞減少和對有絲分裂反應性降低,導致外周血T淋巴細胞亞群下降。對體液免疫功能的影響有:延緩呼吸道上皮細胞再生,使分泌型IgA減少,呼吸防御功能下降,感染不易控制,疾病反復發作,導致病情遷延不愈[8]。淋巴細胞總數(TLC)的高低與患者的營養狀況相平行,通過對營養不良的AECOPD患者進行短期營養支持后,臨床癥狀改善,細胞免疫指標亦隨之改善,從而明顯減低了病死率。

表2及3看,營養不良常伴有呼吸肌功能異常,目前臨床測定呼吸肌輕度和耐力指標常以FEV1代表。兩組患者FEV1和FEV1%均有顯著性差異,表明AECOPD患者呼吸肌張力和耐力均降低,運動耐量降低,在營養不良的AECOPD患者尤為顯著。營養不良可改變呼吸肌代謝和結構,使呼吸肌纖維強度降低和功能受損。呼吸肌疲勞是引起AECOPD患者呼吸衰竭的一個重要因素。由于呼吸機強度和耐力均有明顯下降,導致呼吸衰竭進一步加重且難以糾正,若為機械通氣患者則會造成撤機困難。營養不良同時也影響心肌結構和功能,加上缺氧、高碳酸血癥及反復的肺部感染,使心肌功能受損,引起心力衰竭。

綜上所述,急性發作期慢性阻塞性肺病患者的營養狀況與其細胞免疫功能和呼吸肌力量及病情嚴重程度密切相關,隨著患者氣道阻力的逐漸增加必伴以呼吸肌做功的提高,隨之能量消耗增加,熱量需求也更要相應及時補足,加上缺氧等原因更加劇呼吸肌能量代謝的惡化,導致能量負平衡,從而影響預后。因此評估急性發作期慢性阻塞性肺病患者的營養狀況與肺功能、動脈血氣指標變化的關系,可以預測其病程及預后。

[1]Churg A,Dai J,Tai H,et al.Tumor necrosis factor-alpha was central to acute cigarette smoke-induced inflammation and connective tissue breakdown[J].Am J Respir Crit.Care Med,2002,166(6):849.

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[3]陳嘉馨.營養支持對急性期COPD患者免疫功能的影響[J].腸外營養與腸內營養,2004,11(3):178.

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[5]Ezzell L,J ensen GL.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J].AM J Clin Nutrition,2000,72:1415.

[6]趙昌峻.慢性阻塞性肺部疾病的營養支持.臨床營養診斷和治療[M].杭州:浙江科學技術出版社,2000:16.

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[8]包 紅,李清華,羅白靈.營養支持對慢性阻塞性肺病急性加重期患者免疫和肺功能的影響[J].中華急診醫學雜志,2003,12(11):732.