羅哌卡因復合舒芬太尼用于產婦自控硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察

王綿旺 范軍 劉自續

羅哌卡因復合舒芬太尼用于產婦自控硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察

王綿旺 范軍 劉自續

目的 探討不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛效果對比。方法 選擇無硬膜外穿刺禁忌證及陰道分娩禁忌且自愿接受硬膜外分娩鎮痛初產婦306例，均分為三組，鎮痛液配方：A組，0.125%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；B組，0.143%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼；C組，0.2%羅哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼。三組鎮痛方法相同。鎮痛過程中監測鎮痛效果、對產程的影響及各種并發癥、副作用發生情況。結果 三組鎮痛效果相當，C組縮宮藥物使用率、剖宮產率及對血流動力學影響比A、B組明顯增大(P＜0.05)。B、C兩組無論在鎮痛效果、對產程的影響及各種副作用發生率方面都沒有明顯區別。結論 0.125%羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼更適合于硬膜外分娩鎮痛。

羅哌卡因；舒芬太尼；分娩鎮痛

隨著人們生活水平的不斷提高及圍產醫學的發展，孕產婦對分娩提出了更高的要求。近年來，剖宮產率居高不下與分娩鎮痛未廣泛開展有很大的關聯。因此，減輕或消除分娩疼痛是產科臨床亟需解決的重要課題。硬膜外分娩鎮痛因其效果確切、神經阻滯完善，已成為目前國內外廣泛采用的分娩鎮痛方法[1]。本研究旨在觀察三種不同濃度的鹽酸羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼硬膜外自控分娩鎮痛效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月～2008年12月份住本院產科、ASAⅠ～Ⅱ級、單胎、頭先露、足月且無高危妊娠因素初產婦306例，產前評估無骨盆狹小及巨大兒，且無硬膜外穿刺禁忌證。產前均未使用鎮痛、鎮靜藥物，隨機分為A、B、C三組。

1.2 鎮痛方法 A、B、C三組所有產婦均于宮口開至2～4cm，進入第一產程活躍期開始鎮痛。鎮痛前先經L2～3間隙常規行硬膜外穿刺，成功后向頭側置管3～5cm，妥善固定導管。A組先注入0.125%羅哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)負荷劑量8mL，30min后接PCA泵于硬膜外導管，PCA泵中配成0.125%羅哌卡因加舒芬太尼(0.4μg/mL)鎮痛液，背景劑量5mL/h，每次追加5mL，鎮定時間為30min。B組和C組，鎮痛液中羅哌卡因濃度分別為0.143%和0.20%，鎮痛液中舒芬太尼濃度及鎮痛方法同A組。兩組產婦均在視覺模擬評分(VAS)(0～10分)≥2分時自控追加藥物。宮口開全時停止泵藥，術中孕婦鼻導管吸氧，手術結束后拔除硬膜外導管。

1.3 監測指標 分娩過程中常規監測BP、HR、ECG及SPO2，以電子胎心監護儀持續監測胎心變化，記錄產程進展、縮宮藥物的使用情況、宮口開放程度及鎮痛期間VAS，Bromage法[2]評估運動神經阻滯程度。記錄產婦頭昏、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。記錄實施陰道助產、產程中出血量及中轉行剖宮產術等情況，并進行新生兒Apgar評分。

2 結果

三組產婦年齡、體重、身高及孕周比較差異無統計學意義，三組產婦在三個產程的HR、SPO2差異無統計學意義。C組SBP比鎮痛前下降25%以上有6例，而B、C兩組分別2例和1例，C組與A、B兩組比較差異顯著(P＜0.05)，A、B、C兩組三個產程VAS評分對比差異無統計學意義(表1)，但B組Bromage法評分有3例為1分，1例為2分，而A、B兩組未出現這種情況。

產程及分娩方式A、B、C三組第一、二、三產程時間對比差異無統計學意義，三組產婦失血量對比差異無統計學意義，三組新生兒分娩后1min Apgar評分及5min Apgar評分對比差異無統計學意義(表2)。三組產婦皮膚瘙癢及惡心嘔吐的發生率都較低，三組相比差異無統計學意義，C組宮縮藥物的使用率及剖宮產率明顯高于A、B兩組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

分娩過程中，第一產程的疼痛主要來源于宮縮和宮頸的擴張，疼痛刺激由交感神經并行的內臟神經進入脊髓T10～L1節段。第一產程后期及進入第二產程后會陰的膨脹和牽拉產生了新的疼痛刺激，這些信號經過陰部神經進入第2～4骶神經的軸索[3]，因此，在分娩鎮痛中，神經阻滯的范圍應控制在T11～S4，神經阻滯范圍超過T11時，有可能削弱宮縮而影響產程[4]。

表1 兩組產婦VAS(分，±s)

表1 兩組產婦VAS(分，±s)

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程A組 102 2.3±1.6 3.2±1.3 0.8±0.2 B組 102 2.1±1.4 2.9±0.9 0.7±0.3 C組 102 2.2±1.5 2.8±0.7 0.8±0.3

表2 三組產婦產程時間、失血量及Apgar評分比較(±s)

表2 三組產婦產程時間、失血量及Apgar評分比較(±s)

組別 第一產程 第二產程 第三產程 失血量 1min 5min(min)(min)(min)(mL)Apgar評分 Apgar評分A組 386±156 59±21 14±5 185±68 8.7±0.8 9.4±0.9 B組 402±164 62±19 12±6 197±82 8.5±0.7 9.2±1.0 C組 408±167 61±18 15±5 194±79 8.5±0.8 9.3±0.8

表3 兩組產婦分娩情況(例，±s)

表3 兩組產婦分娩情況(例，±s)

注：△SBP下降＞25%， 與A、B組比較☆P＜0.05

組別 例數 陰道 皮膚 惡心 使用宮 剖宮產 SBP↓△助產 瘙癢 嘔吐 縮藥物A組 102 8 4 2 31 6 1 B組 102 7 5 1 34 5 2 C組 102 9 4 3 48☆ 11☆ 6☆

羅哌卡因是繼布比卡因之后新開發的長效酰胺類局麻藥，它能產生明顯的運動、感覺阻滯分離現象，對產婦更為有利[5]。低度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼被認為是分娩鎮痛較理想的硬膜外鎮痛液配方。低濃度羅哌卡因鎮痛時間長，對腹肌及下肢肌力影響小，對血流動力學影響輕微，舒芬太尼屬人工合成阿片類藥物，與阿片受體親和力強(約為芬太尼的10倍)，鎮痛效果好。根據Nelson等[6]的研究結果顯示舒芬太尼和芬太尼的效價比硬膜外為1∶4～5。一般認為椎管內注入低濃度的局麻藥和脂溶性阿片類鎮痛藥，可在疼痛傳導通路的不同環節阻滯疼痛沖動上行，兩藥混合應用，具有協同作用。

本研究顯示低濃度的羅哌卡因與舒芬太尼合用于硬膜外分娩鎮痛效果確切，但0.2%的羅哌卡因復合舒芬太尼明顯增加縮宮藥物使用率、剖宮產率，且對血流動力學影響大于0.125%和0.143%組，有4例還出現較明顯的運動神經阻滯情況。0.125%羅哌卡因組與0.143%羅哌卡因組，無論在鎮痛效果、對產程的影響還是各種副作用方面都沒有明顯區別。由于0.125%羅哌卡因濃度更低，所以更適合于臨床推廣應用。

[1]Conell-Price J,Evans JB,Hong D,et al.The development and validation of a dynamic model to account for the progress of labor in the assessment of pain[J].Anesth Analg,2008,106(5):1509-1515.

[2]Jacobson P,Turner L.Management of the second stage of labor in women with epidural analgesia[J].J Midwifery womens Health,2008,53(1):82-85.

[3]Minty RG,Kelly L,Minty A,et al.Single-dose intrathecal analgesia to control labour pain:is it a useful alternative to epidural analgesia[J].Can Fam physician,2007,53(3):437-442.

[4]高和新,劉寧,張榮,等.羅哌卡因與布比卡因用于硬膜外分娩鎮痛對臍血流和臍動脈血氣影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(3):258-259.

[5]薛富善.麻醉科特色治療技術[M].北京：科學技術文獻出版社,2003:850-851.

[6]Nelson KE,Rauch T,Terebuth V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiolgy,2002,96(5):1070-1073.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.065

421002 湖南衡陽市第一人民醫院麻醉科 (王綿旺 范軍劉自續)