新型農村合作醫療的實踐與思考——以諸暨市為例

○湯蓮

（諸暨市農村合作醫療管理辦公室 浙江諸暨 311800）

當前，新型農村合作醫療工作正在全面展開，這是黨中央、國務院在新形勢下對加強農村公共衛生建設作出的重大決策，是統籌城鄉發展和經濟社會發展、實現全面建設小康社會目標的重要舉措，是關系廣大農民的切身利益和農村衛生改革大局的根本大計。新中國成立以后，我國農村衛生事業取得了舉世矚目的成就，農民缺醫少藥的狀況得到了相當改善，健康水平大幅提高。但是，我國農村衛生工作依然相當薄弱。農村衛生投入嚴重不足，醫療設施落后，醫療衛生技術人才匱乏，廣大農民的基本衛生服務需求得不到滿足。在農村，一些重點傳染病和寺方病沒有完全得到控制，甚至在部分地區流行嚴重。許多農民“小病拖，大病扛”，因病致貧、因病返貧現象突出。這不僅嚴重威脅著健康，也嚴重影響了農村經濟發展和社會穩定，制約了農民脫貧致富奔小康。在諸暨市6895戶貧困戶中，因病致貧的占了30%以上。因病致貧、因病返貧依舊是縈繞在農民頭上的夢魘，也是政府心中沉甸甸的一塊石頭，農民期盼政府出臺相關政策解決這一問題。

新型農村合作醫療制度是由政府、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建設新型農村合作醫療制度，有利于增強農民抵御疾病風險的能力，有利于提高農村醫療保障水平，有利于保護農村生產力，有利于縮小城鄉經濟和社會發展差距，是一件為民、便民、利民的大好事。

一、現狀

諸暨市位于浙江省中部，總面積2318平方公里，轄28個（鄉鎮），1301個鄉鎮行政村，35個社區居委會，總人口106.67萬人，其中農業人口90.55萬人。2009年國內生產總值527.5億元，地方財政收入27.57億元，農村居民人均純收入12762元。全市現有各級各類醫療機構共299家。至2009年底，全市衛生系統共有在編衛生技術人員5235人，平均每千人口4.91人，其中醫生2306人，平均每千人口2.16人；護理人員1490人，平均每千人口1.40人。床位總數2824張，平均每千人口2.66張。

諸暨市合作醫療制度興起于六十年代后期，七十年代逐步得到普及，在當時的歷史條件下，為解決廣大農民的醫療保健問題發揮了重要作用。進入八十年代后，由于農村經濟體制的改革，作為當時醫療載體的合作醫療站相繼轉為個體，合作醫療逐漸削弱。九十年代后期，隨著農村初級衛生保健工作的深入開展，合作醫療重新得到重視和加強。自1998年以來，諸暨市先后在次塢鎮、店口鎮開展了以大病統籌為主的農村合作醫療試點工作，致力于解決農民醫療保障問題，夯實基礎，積累經驗。2003年12月，諸暨市作為全省27個新型農村合作醫療試點縣（市）之一，對此，市委、市政府高度重視，把它作為工作的重中之重來抓，通過全市上下5年的共同努力，新型農村合作醫療制度在全市全面順利實施，全市1309個行政村由2003年12月份的64.5萬人參加增加至84.8萬人參加，覆蓋率從2003年12月的70.8%增加至2009年95.11%（見表1）。

表1 諸暨市參加合作醫療率歷史數據

二、實踐

1、制定完善政策，注重做到“四求”

（1）在制定依據上求實。為摸清底數，掌握實情，2003年4月份，市、鎮、村三級所有醫療機構就農民的醫療服務需求、看病費用等基本情況作了全面調查，掌握相關資料。2003年10月份，諸暨市委、市政府專門召開動員大會，對這項工作進行動員和部署，同時根據諸政發[2003]73號、諸政辦發[2003]237號等文件精神，制定了《諸暨市新型農村合作醫療制度暫行辦法》、《諸暨市新型農村合作醫療大病救助試行辦法》，為了使這項工作更加科學、合理，諸暨市先后召開不同層次座談會進行廣泛研究討論，積極征求意見，經市委、市政府召開專題會議后確定。該辦法對實施范圍和對象、管理機構及職責、資金籌集與監管、醫療費用補償和醫療服務管理等8個方面內容進行了明確規定。

（2）在籌資方式上求活。在制定《暫行辦法》時，諸暨市注重突出農民自愿參加的原則，靈活運用籌資機制。在基線調查的基礎上，確定農民以家庭全員為單位，每人每年籌資標準從2003年的60元增加到2008年的138元。其中包括省、市、鎮鄉（街道）的補助和農民個人繳費部分（見表2）。對特殊人群實行減免，低保對象的個人繳費部分由市和鎮鄉（街道）財政各承擔50%，持《計生優惠證》的家庭參加農村合作醫療獨生子女在年滿18周歲及以下，本人及父母個人繳費部分減半收取，同時鼓勵有條件的村級集體經濟組織對個人繳費部分給予適當補助。

表2 諸暨市參合人員繳費標準

（3）在補償辦法上求優。采用起付線，超過超付線部分分段支付、最高限額封頂的辦法。起付標準以下不予報銷，起付標準以上采取“分段計算，累加支付”的方法，每人每年最高額從2003年的15000元增加到2009年的40000元（見表3）。對特殊門診的病種，可納入合作醫療統籌支付范圍：甲類傳染病、惡性病種門診放化療、尿毒癥門診腎透析、組織器官移植后門診抗排斥治療、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、2008年增加精神分裂癥共七種特殊病種。普通門診從2007年開始報銷20%，這大大提高了農民參保的積極性。同時建立與新型農村合作醫療制度相配套的大病救助辦法，大病救助資金原則上按全市新型農村合作醫療總金額的5%標準提取，從2006年開始大病救助納入民政補助范圍。

表3 諸暨市參合人員報銷金額

（4）在配套措施上求精。圍繞供、需、管的要求，先后出臺了一系列配套措施，增加政策的可操作性。在農民籌資上，制定了農民入保新型農村合作醫療收款憑證，設計了參保家庭成員基本信息登記表等10余種表、卡、賬冊，有效地保證了農民籌資工作的正常有序推進。在就醫及醫療服務管理上，出臺了定點醫療機構服務責任書、就醫管理規定、基本用藥目錄和處方管理制度，確定定點醫療機構從41家增加至130家。所有定點醫療機構都設置了醫療服務公開欄，及時公布收費標準、藥品價格和就診管理等內容，切實做到因病施治、合理檢查、合理用藥和規范收費。在醫療費用補償上，制定了農民報銷須知、合作醫療運行制度，2007年開始在諸暨本市范圍內實施實時刷卡制度，既大大方便了農民群眾，又保證了醫療費用補償的規范、有序。

2、實施新型農村合作醫療后產生的變化

（1）促進了農民就醫觀念的積極變化。推行伊始，我們在基線調查中發現，20.1%的農民應就診而未就診，每千人中，11.2%的人應住院而未住院。而實施新型農村合作醫療后，從市級醫療機構門診、住院情況反饋，農民的就醫人數、醫療消費支出都呈現明顯的上升趨勢。合作醫療實施6年來，群眾實實在在看到了好處，參加的自覺性普遍增強，防范風險的意識逐步建立，群眾有病就醫和免費健康體檢人數逐年增多。

（2）促進了醫療機構服務質量和效益的積極變化。實施新型農村合作醫療制度促進了衛生資源的優化配置，有效構筑了醫療機構公平競爭的平臺。90多萬農民醫療消費群體，定點醫療機構的動態管理，農民自主選擇定點醫療機構就醫，實質上就給醫療機構的管理服務提出了更加嚴格的要求。目前，諸暨市各定點醫療機構正積極采取措施，強化服務意識，提高服務質量，切實了參保農民提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。

（3）促進了農村經濟社會統籌發展的積極變化。我們通過基本調查分析，農村貧困戶中因病致貧、返貧的占47%，這勢必嚴重制約農村經濟發展。建立新型農村合作醫療制度后，農民看不起病的問題正在逐步得到解決，農民的醫療支出負擔大大減輕，為諸暨市貫徹十六屆三中全會精神，加速推進二元結構一元化，城鄉發展一體化和社會生活文明化，統籌城鄉發展打下良好基礎。

（4）密切了黨群、干群關系，提升了政府形象。合作醫療制度的實施，政府把改革和發展成果惠及農民，不斷提高醫療保障能力，減輕了患者家庭的經濟負擔，許多參加免費健康體檢和大病報銷的農民深情地贊譽合作醫療是真正給農民帶來實惠的好政策，感謝黨和政府，廣大農民與黨和政府的心貼得更近了。這在一定程度了改善了農民的生產、生活狀況，對農村經濟發展和社會和諧起到了積極的促進作用。

三、存在問題

1、合作醫療宣傳政策還需加強

一是部分農民對合作醫療政策不了解，政策知曉率低。如：籌資情況、定點醫院，市外就醫，報銷標準、范圍，辦法等，特別是2007年開始諸暨市范圍內實行實時刷卡，門診報銷擴大到定點社區衛生服務站等情況缺乏了解，有的引起誤解，產生不必要的不滿和矛盾。二是部分參保農民和基層干部對合作醫療制度在解決農民醫療保障方面的作用期望值過高。三是對這一制度“互助共濟”的本質理解還不深，有的認為反正自己身體健康，幾十元錢等于白交，互助共濟和疾病風險意識不夠強，所以輿論宣傳要正確引導、政策宣傳要不斷加強。

2、特殊群體的醫療保障問題

近幾年來，到城市務工的農民越來越多，形成一個特殊的占有相當比重的社會群體。他們的主要工作場所不固定，流動性較大，在城市屬較低層的弱勢人群，如果按照戶籍所在地參加合作醫療，將帶來不方便，費用不好控制等諸多問題。

3、市級醫院住院收費太高

最近5年內，市級醫院的住院費用翻了一番，從每人次2000元左右增加到每人次4000多元。雖然其中有合理的因素，但也會誘導消費乃至濫檢查、“回扣”、抬高收費價格等現象。農民合作醫療保障的籌資水平低，但住院費用與參加城鎮醫保的職工沒有什么差別。過去合作醫療在基金很少的情況下之所以能維持，關鍵之一是堅持了量入為出的原則，而目前在住院費用上，市級醫院幾乎不顧及這個問題，極容易導致基金的超支。

四、對策

1、提高認識，強化領導

各級黨委、政府要繼續高度重視新形勢下的合作醫療工作，把農村合作醫療納入當地經濟社會發展規劃，實行政府目標管理，不能因抓經濟建設而忽略此項工作。有關部門密切配合，協同鎮鄉（街道）進一步強化宣傳教育，采取各種形式，做好深入細致的宣傳發動工作，講透道理、講明政策，講清好處，消除農民的凝慮，使農民增強健康投入、互助保障意識，自覺、積極參加新型農村合作醫療。

2、提高籌資標準

農村合作醫療資金籌資標準只相當于城鎮職工醫療保險的七分之一，標準偏低。新型農村合作醫療制度遵循以收定支、收支平衡的原則，由籌集資金確定報銷額度。按目前的籌資標準，農民的受益面、報銷比例還有待于提高，農民一旦生大病，只能在一定程度上緩解困難，實質上不能真正解決農民因病至貧、因病返貧這一根本問題。

3、加強對定點醫療機構的監管

建立新型農村合作醫療制度是一項復雜的社會系統工程，各級政府一定要高度重視，精心組織、狠抓落實。衛生行政部門要制定和完善診療規范和新型農村合作醫療基本藥物目錄，加強對合作醫療宣傳服務機構的監管，不斷提高醫療服務水平和質量。藥品監管部門要深入打擊假劣藥品專項行動，進一步加大農村藥品市場整治力度，凈化農村醫藥市場。

4、實行信息資源共享

農村合作醫療目前只局限于本市范圍內實行實時刷卡制度，對于外地就醫的病人報銷只能等到出院才能憑發票到市合作醫療辦公室報銷，這樣既麻煩，又浪費了農民乘車來回的路費。只有在全省乃至全國范圍內實行資源信息共享，才能真正使農民得到方便、實惠。

[1]吳學明：寧國市推行新型農村合作醫療的實踐與思考[J].中國農村衛生事業管理，2004（3）.

[2]曾國經、方橋坤、石文軍、陳瑜：浙江省農村合作醫療舉辦形式的比較與分析[J].中國農村衛生事業管理，2004（2）.

[3]朱忠華：把握關鍵環節，認真做好新型農村合作醫療試點工作[J].中國衛生，2004（4）.

[4]令人不安的差距[J].浙江內參，2004（10）.