比較七氟醚和丙泊酚對于內鏡鼻竇手術術中出血的影響

張輝 蔣海 王鐘興 牛麗君 黃文起

內鏡鼻竇手術通常是在靜脈吸入復合全麻下進行，為了獲得清晰的術野以及減少出血，可通過增加麻醉深度進行控制性降壓。有研究提示，吸入麻醉劑和靜脈麻醉劑對術中出血有不同程度的影響，其結果報道不一［1，2］。本文通過比較七氟醚和丙泊酚復合雷米芬太尼麻醉對于內鏡鼻竇手術術中出血的影響，以尋求該手術最佳的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因慢性鼻竇炎擇期行內鏡鼻竇手術的患者30例，美國麻醉學會(American society of anesthesiologist，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，術前CT Lund-Mackay(LM)評分＞12，隨機分為七氟醚組(S組)(n=5)和丙泊酚組(P組)(n=15)。排除有下列情況的患者:術前有高血壓或伴有心臟、肺部、腎臟及血液系統疾病史;有服用任何影響凝血功能藥物史;術前檢查血小板＜1×105μl、凝血酶原時間測定(PT)＞15 s或活化部分凝血酶時間(APTT)＞50 s者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手術室后應用V24E監護儀(荷蘭Philips)常規監測ECG、BP、心率、SpO2;在麻醉誘導前連接好腦電雙頻譜指數監護儀(美國，Aspect)，術中監測BIS值。S組麻醉誘導使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。誘導完成后插入氣管導管，判斷通氣良好后行機械通氣。術中使用七氟醚吸入維持，其吸入濃度根據血壓進行調節。需要控制性降壓時，逐步提高七氟醚的吸入濃度，每次增加0.5%，直至血壓下降至75%的基礎血壓。P組誘導使用丙泊酚血漿靶控輸注，設定血漿靶控濃度為3 μg/ml，氣管插管前給予芬太尼0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。術中根據血壓調節丙泊酚的血漿靶控濃度，需要控制性降壓時，逐步增加丙泊酚的濃度，每次0.5 μg/ml，直至血壓下降至75%的基礎血壓。所有患者麻醉誘導后均持續輸注雷米芬太尼0.1 μg/(kg·min)。

1.3 監測指標 在手術過程中，分別于手術開始10 min，30 min和50 min記錄平均動脈壓和BIS值，取三次平均值后計為術中平均動脈壓和BIS值。術前采集患者靜脈血，測定血紅蛋白含量(Hb0)。術前先在負壓吸引瓶中注入10 ml 1:12500肝素，待手術結束后收集手術后吸引瓶中所有液體測定其容積(V)和血紅蛋白含量(Hb1)。根據如下公式計算失血量:失血量(ml)=Hb1(g/dl)×V(ml)/Hb0(g/dl)。手術結束后，通過VAS(Visual Analogue Scale)法詢問外科醫生以獲得對出血量的主觀評價，0=無出血，10=大量出血［1］。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、體重和術前CT Lund/Mackay評分的差異無統計學意義(表1)。兩組手術時間、麻醉時間的差異無統計學意義，手術過程中兩組平均動脈壓和心率的差異無統計學意義。術中P組BIS值明顯低于 S組(P＜0.05)，失血量也明顯少于S組(P＜0.05)，但失血量VAS主觀評估的差異無統計學意義(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

表2 兩組患者手術和麻醉時間，術中平均動脈壓、心率、BIS值，出血量的比較

3 討論

本研究結果顯示，對于CT Lund-Mackay(LM)＞12分級的內鏡鼻竇手術患者，術中可使用七氟醚或丙泊酚復合雷米芬太尼加深麻醉，達到滿意的控制性降壓效果;相比于七氟醚吸入麻醉，丙泊酚靜脈輸注減少了術中出血。Wormald等［3］的研究表明平均動脈壓和心率，以及CT分級是影響內鏡鼻竇手術是術中出血的獨立影響因素，靜脈麻醉組術中出血較少，手術視野更清晰。Eberhart等［4］比較了丙泊酚/雷米芬太尼復合麻醉和異氟醚/阿芬太尼復合麻醉，亦發現靜脈麻醉減少內鏡鼻竇手術術中出血。然而，Pavlin［5］和 Beule 等［2］的研究卻發現丙泊酚和異氟醚對內鏡鼻竇手術的出血量相似。相比于上述研究，本研究所有患者術前CT＞12，兩組術中保持雷米芬太尼恒速輸注，并且持續監測BIS值，實驗設計中較好地保持了組間的均衡性，實驗結果說服力強。

丙泊酚和七氟醚均可有效降低動脈血壓，但兩者對微循環血管的作用機制不同，可能是導致術中出血量不同的原因。微循環系統由小動脈、微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、微靜脈和小靜脈組成，血管內壓力從主動脈開始隨血管的變細外周阻力的增加其壓力逐漸降低，至毛細血管動脈端的壓力僅為20 mm Hg左右。在鼻內鏡手術中，黏膜內毛細血管的血流量決定術中出血的多少。丙泊酚對微循環中小靜脈的擴張效應高于小動脈［6］，導致微循環中流出血流的下降程度高于和灌注血流的下降，因此微循環的灌注流量進一步降低。七氟醚等吸入麻醉藥主要通過擴張小動脈以降低動脈血壓，對小靜脈的影響較小，小動脈擴張后，微循環的相對灌注血流增加［7］，術中出血相應較多。

本研究術中以動脈血壓作為目標進行管理，通過加大七氟醚和丙泊酚給藥濃度調控血壓，發現七氟醚和丙泊酚復合雷米芬太尼可滿意進行控制性降壓。但是，丙泊酚和七氟醚達到相同的血壓時丙泊酚的BIS值較低，提示丙泊酚擴張血管的效應較弱，這也是和丙泊酚主要擴張小靜脈相關。較深的麻醉深度對機體的應激反應的抑制作用較強［8］，我們認為這可能是其減少術中出血的原因之一，其具體的機制尚有待進一步的研究。另外，本研究使用了TCI技術輸注丙泊酚，相對于既往研究中的恒速靜脈輸注，該技術更有利于保持平穩的血流動力學及麻醉深度，也可能是其減少術中出血的原因之一。

［1］Albertin A，La Colla L，Gandolfi A，et al.Greater peripheral blood flow but less bleeding with propofol versus sevoflurane during spine surgery:a possible physiologic model?Spine(Phila Pa 1976)，2008，33:2017-2022.

［2］Beule AG，Wilhelmi F，Kuhnel TS，et al.Propofol versus sevoflurane:bleeding in endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，36:45-50.

［3］Wormald PJ，van Renen G，Perks J，Jones JA，Langton-Hewer CD.The effect of the total intravenous anesthesia compared with inhalational anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol，2005，19:514-520.

［4］Eberhart LH，Folz BJ，Wulf H，Geldner G.Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，2003，113:1369-1373.

［5］Pavlin JD，Colley PS，Weymuller EA，Jr.，et al.Propofol versus isoflurane for endoscopic sinus surgery.Am J Otolaryngol，1999，20:96-101.

［6］Langley MS，Heel RC.Propofol.A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic.Drugs，1988，35:334-372.

［7］Degoute CS.Controlled hypotension:a guide to drug choice.Drugs，2007，67:1053-1076.

［8］Jensen EW，Litvan H，Revuelta M，et al.Cerebral state index during propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index and the A-line ARX index.Anesthesiology，2006，105:28-36.