臭氧注射聯合腰大肌間溝阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

冷思宏 張冬梅 羅瓊佳

臭氧治療腰椎間盤突出癥(LDH)是近年來開展的一項新的微創介入治療技術。單純椎間盤內注射雖然臨床中長期效果明顯，但治療后起效較慢，6個月效果最佳［1，2］。腰大肌間溝神經阻滯是通過把得寶松復合液注入腰大肌間溝內，藥物到達病變周圍，改善其炎性環境，起到止痛、消炎作用［3］。本文應用椎間盤內臭氧注射聯合腰大肌間溝阻滯治療LDH，并與單純臭氧治療進行比較研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2009年10月收治的LDH患者68例，全部患者術前經CT或MRI檢查證實為腰椎間盤突出或膨出，且與臨床癥狀、體征一致。排除骨性椎管狹窄、Ⅱ°椎體滑脫、較大突出物鈣化、髓核脫入椎管內等改變。并以治療先后順序隨機表入組。分別進入觀察組或對照組，每組各34例。男45例，女23例，年齡最小21歲，最大64歲，平均40.5歲;病程最短3個月，最長10年。觀察組中，單純L4～5間盤突出13例，單純L5～S1間盤突出12例，L4～5間盤突出合并L5～S1間盤突出者9例;對照組中，單純L4～5間盤突出16例，單純L5～S1間盤突出11例，L4～5間盤突出合并L5～S1間盤突出者7例。兩組患者在性別、年齡、病程及椎間盤突出分布之間無顯著性差異。

1.2 材料與方法

1.2.1 器材 ①臭氧發生器:德國赫爾曼公司，MEDOZON型，以醫用純氧為原料。②GE公司生產NC100型C形臂X線機;③多功能監護儀中國邁瑞醫療器械公司，MEC-1000型;④國產的21 g穿刺針;⑤得寶松(比利時先靈葆雅制藥廠)。

1.2.2 操作方法 患者取腹下墊枕俯臥位，C型臂X線機定位病變椎間盤，常規消毒鋪單，2%利多卡因局麻。取患病椎間盤患側旁開6～8 cm，與皮膚呈45°，經安全三角入路(L5/S1經小關節內側緣入路)穿刺進針至椎間盤，正位透視下針尖位于椎間盤中央或小關節內側緣，側位透視下，針尖位于椎間盤中后1/3交界處。兩組椎間盤內注射臭氧濃度為60μg/ml，一般10～15 ml。觀察組另在正位透視引導下腰大肌間溝阻滯定位。在患側第4腰椎橫突尖下緣或第5腰椎橫突尖上緣作為穿刺點，在相應體表處作好標記。用腰穿針垂直刺入，直抵橫突尖，然后稍退針，將針干向下或向上傾斜，使針尖滑過橫突下緣或橫突上緣0.5～1.0 cm。當有明顯落空感時，表示針尖已進入腰大肌間隙。實行抽吸試驗，確認未誤入血管或其他組織，抗阻試驗陰性。首先注入2%利多卡因2 ml，觀察5 min后，排除誤入椎管內或血管內。緩慢注入消炎鎮痛液20 ml(藥物配制:2%利多卡因5 ml，得寶松1 ml，維生素B12 0.5 mg，生理鹽水13 ml)。兩組患者術后臥床休息2周，常規靜脈給予抗生素3 d。下地活動時必須佩帶腰圍2個月，按計劃進行腰背肌鍛煉，6個月內禁止負重及參加劇烈的體育活動。

1.3 療效評定

1.3.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法(VAS)進行，兩組患者于治療前及治療后1周，1個月，6個月行VAS評分。VAS疼痛評分分為0～10分。0分，無痛;3分以下，有輕的疼痛，患者能忍受;4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 臨床療效評定 參照改良MacNab方法進行評定。優:癥狀消失，工作和運動完全恢復;良:偶有腰部不適及下肢疼痛，工作無限制，一般不做特殊治療;可:仍有腰部不適及下肢疼痛，但癥狀明顯減輕，工作受限制;差:癥狀、體征無改變需要藥物治療或手術治療。兩組患者于治療后1周，1個月，6個月通過門診或電話提問方式隨訪，進行療效評定并記錄病情變化。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS 12.0進行統計學方法，計量資料采用t檢驗，計數資料以χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各時段VAS評分比較 對照組與觀察組治療前后各時段VAS評分比較見表1。對照組和觀察組治療后各時段VAS評分較術前均明顯下降。觀察組治療后1周、1個月VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表1 對照組與觀察組各時段VAS評分比較(x±s)

2.2 療效 對照組與觀察組治療后各時段療效見表2。觀察組治療后1周、1個月、6個月的優良率分別為分別為79.4%、85.3%、91.2%。對照組分別為分別為 58.8%、70.6%、88.2%。治療后1周、1個月，觀察組較對照組優良率有明顯提高(P＜0.05)。兩者之間差異有統計學意義。

表2 對照組與觀察組各時段療效比較(例，%)

2.3 不良反應 多數患者在注射臭氧過程中有不同程度的脹痛或刺激性疼痛感覺，短暫休息后消失。兩組之間差異無統計學意義。對照組中有2例在術后1個月左右出現反跳癥狀，兩周后緩解。觀察組無反跳痛現象。所有病例均無椎間盤感染、神經及大血管損傷等嚴重的并發癥出現。

3 討論

LDH是腰腿痛最常見的原因。但大量的臨床和實驗研究顯示除突出間盤對神經根的機械壓迫外，免疫、炎性反應發揮了更加重要的作用［4，5］。本文主要觀察在控制注射臭氧濃度和量的前提下，單純臭氧注射與聯合腰大肌間溝阻滯的療效。臭氧治療腰椎間盤突出作用機制一般認為有氧化作用、抗炎作用、抑制免疫作用和鎮痛作用［6，7］。臭氧對椎間盤髓核的氧化作用是一個緩慢的過程，其主要特征是椎間盤髓核中的蛋白多糖脫水，發生變性，干涸、壞死及萎縮。并有可能使突出的椎間盤組織回縮，從而減少甚至消除對神經根的機械壓迫，緩解乃至消除痛感;另一方面，臭氧作用使椎間盤組織縮小乃至回縮也能幫助減少靜脈淤血，能夠改善局部微循環并增加供氧;另外臭氧能夠拮抗前列腺素或者緩激肽等疼痛因子的釋放，這將緩解間盤突出引起的疼痛，而且能夠拮抗炎性反應中的免疫因子釋放，抑制免疫反應表達，促進神經根無菌性炎癥的吸收，是機械減壓和化學方面的綜合作用，可明顯的鎮痛消炎。

傳統的腰大肌間溝阻滯是沒有影像學引導的盲法穿刺，療效依賴于術者的經驗。有一定的風險。本組采用C型臂X線機引導下穿刺治療，增加了置針的準確性和安全性。減少用藥量，療效更確切，起效更快，接受治療痛苦小。腰大肌肌溝是位于腰大肌后方與腰椎橫突之間的肌筋膜間隙，其前面是腰大肌及其筋膜，后面為腰椎橫突、橫突間肌及橫突間韌帶，外側為腰大肌及腰方肌。該肌溝上達12肋水平，下至盆腔的骶前間隙，從此溝注入阻滯藥物后，藥物沿該溝擴散，可以阻滯腰骶叢。本研究觀察組的消炎鎮痛液由得寶松、利多卡因、維生素B12和生理鹽水組成。利多卡因為局部麻醉藥，可減少操作過程中患者的痛苦，降低神經的敏感度;維生素B12有神經營養作用，加快受損神經的恢復;得寶松含倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松，前者為可溶性，給藥后1 h可達血漿峰值濃度，后者為微溶的緩釋倍他米松，釋放緩慢，療效可維持3～4周。糖皮質激素具有抗炎和免疫抑制作用，一方面減少炎性介質和免疫物質的釋放，從而減少對傷害感受器的刺激和致敏，另一方面減輕神經根的充血、水腫，間接地機械減壓。研究表明，糖皮質激素具有阻斷疼痛沖動傳入背根神經節，減少神經源性多肽物質的釋放，阻斷了感覺神經元和炎性細胞之間的正反饋通路。從而達到治療根性神經痛的目的［8］。

本文臨床觀察結果顯示，觀察組治療后1周、1個月VAS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)。從臨床療效來看，治療后1周、1個月、6個月的優良率在對照組分別為58.8%、70.6%、88.2%;在觀察組分別為79.4%、85.3%、91.2%。兩組在治療后1周，1個月優良率差異有統計學意義(P＜0.05)。盤內臭氧注射聯合腰大肌間溝得寶松復合液注射后，術后1周、1個月的優良率明顯提高，可以認為得寶松與臭氧之間存在互補性，有一定的協同作用，兩者可以聯合使用。另外，在對照組中有2例在術后1個月左右出現反跳癥狀，兩周后緩解。觀察組無反跳現象。筆者認為，腰大肌間溝得寶松復合液注射可防止或減少術后反跳癥狀的發生。本研究表明:臭氧盤內聯合腰大肌間溝阻滯是治療LDH的一種安全、有效的方法，可以加速腰腿疼痛癥狀的改善，提高LDH的近期療效。

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