異氟烷對順式阿曲庫銨肌松作用的影響

王戰軍

順式阿曲庫銨是臨床麻醉中應用的最新一代非去極化肌松劑，為阿曲庫銨的十種同分異構體之一，為中等持續時間的神經肌肉阻斷劑。順式阿曲庫銨和阿曲庫銨具有相似的肌松效應和代謝方式，其效能強于阿曲庫銨，而其組胺釋放和心血管反應明顯低于阿曲庫銨，因而被認為是一種較有前途的新型非去極化肌松藥。不過由于應用于臨床時間短，其與臨床常用吸入麻醉藥的協同作用有待觀察，本文對異氟烷對于順式阿曲庫銨肌松作用的影響作出了觀察及總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期腹部手術患者，每組各30例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～72歲，體重45～86 kg，無肝腎功能障礙及神經肌肉系統疾病，未使用過對肌松藥有影響的藥物。

1.2 方法 所有患者常規禁食水10 h，術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1，阿托品0.5 mg，入室常規檢測血壓、脈搏，呼吸、心電圖、血氧飽和度，建立靜脈通道。誘導采用咪唑安定0.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，快速誘導插管，插管成功后給以肌松藥(0.1 mg/kg)接麻醉機行機械輔助呼吸，異氟烷組以異氟烷復合丙泊酚麻醉，維持呼氣末吸入藥濃度為1.0～1.5 mac;對照組以泵注丙泊酚5～8 mg/(kg·h)輔助麻醉，間斷靜注芬太尼2 μg/kg。維持患者麻醉中BIS為40～60，當肌松檢測T1恢復至對照值的20%時，追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，縫好腹膜后停藥，不用對抗藥。

1.3 觀察指標 連續 Bp，SpO2，Hr，ECG，PETCO2，BIS，呼末吸入藥濃度，控制室溫。肌松監測采用在腕部尺神經位置放置表面電極，加速傳感器固定在同側拇指的指腹，以四個成串刺激(TOF)的刺激方式連續監測尺神經-拇內收肌的肌松程度(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔15 s)。待患者麻醉誘導睡眠后定標，調整肌顫搐程度t1，使之穩定在100%，而后給予肌松藥，記錄起效時間(注藥畢至t1消失為0的時間)、無反應時間(t1消失至t1開始出現的時間)、t125%時間(臨床維持時間，即注藥畢至t1恢復至25%的時間)、恢復指數(t1自25%恢復至75%的時間)、25%四個成串刺激比(TOFr)、恢復時間(TOFr恢復至25%的時間)、拔管時間(停藥至拔管的時間)。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、體重、性別、手術時間、術前白蛋白、門冬酸氨基轉移酶、肌酐、血紅蛋白、等生化指標差異無統計學意義。術中患者循環穩定，SpO2在98% ～100%。

2.2 對照組每次藥物追加時間的差異沒有統計學意義，異氟烷組各次追加藥物間隔時間顯著長于對照組。(T=7.880，12.445，15.106，14.825，13.455，13.494，均 P ＜0.01。)其中異氟烷組在第一二次給藥后間隔時間相似，第三次以后間隔時間也相似，但比前兩次明顯延長，第二次給藥間隔時間比三四五六次給藥后間隔時間相比差異有顯著性，P＜0.01，見表1。

2.3 兩組起效時間及無反應時間、t125%時間差異無統計學意義。異氟烷25%tofr恢復時間，恢復指數及拔管時間均較對照組明顯延長。P＜0.01，見表2。

表1 兩組追加藥物間隔時間相比較(±s，h)

表1 兩組追加藥物間隔時間相比較(±s，h)

注:與第一次比較，P＜0.01，第二次比較，P＜0.01，與對照組比較，P＜0.01

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表2 兩組肌松效果比較

3 討論

結果說明異氟烷對順式阿曲庫銨的肌松作用有協同作用，符合吸入麻醉藥和非去極化肌松藥的藥效學關系的一般規律，同時又時有間依賴性，這種協同作用隨著吸入的時間延長逐漸顯現，在其頂點到來之前，這種作用隨著時間延長而增加，作用頂點到來之后，這種作用不再隨著吸入時間延長而增加，表現為藥物追加時間逐漸延長，但在第三次之后不再延長。由于順式阿曲庫銨在體內幾無蓄積作用，對照組各次藥物追加時間沒有延長趨勢。

關于吸入藥對非去極化肌松藥的協同作用的機制，學者認為吸入麻醉藥可能降低神經肌肉接頭突觸后膜對去極化的敏感性，通過改變鈉離子鉀離子通道升高產生動作電位的閾值，從而增加肌松作用。吸入麻醉藥的這種作用需要在體內達到一定濃度才發生作用，而其濃度又隨著時間延長而增加，導致神經肌肉接頭突觸后膜敏感性逐漸增強，表現為肌松增強效應越來越明顯，直到其作用頂峰的到來。因此在臨床工作中，可利用異氟烷來增加順式阿曲庫銨的肌松作用，根據患者情況，來預計神經肌肉阻滯程度，靈活掌握用藥時間。

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