吞咽訓練與實時電刺激結合治療80歲以上老年人腦卒中后吞咽障礙

劉立明,甕長水,賈建軍,王娜,聶永慧

老年人腦卒中后吞咽障礙的發生率約37%～78%[1],嚴重影響患者的生活質量,容易導致肺炎、營養障礙、脫水等并發癥,影響其功能恢復,增加殘疾率及病死率。80歲以上的高齡老年患者,由于年齡原因,其身體狀況較差,腦卒中后吞咽障礙患者的預后更差[2]。目前,神經肌肉電刺激逐漸成為吞咽障礙的重要治療手段之一[3-4]。目前國內多采用德國Vocastim吞咽言語治療儀治療[4]。我們將Vocastim吞咽言語治療儀用于治療80歲以上老年人腦卒中后的吞咽障礙。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年5月～2009年4月,本院門診和病房收治80歲以上的高齡老年腦卒中后吞咽障礙患者17例,均為男性,年齡80～95歲,平均 87.8歲。其中12例為急性腦梗死患者,5例為腦梗死后遺癥患者。入選標準:①均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[5],并經頭顱CT或MRI檢查確診;②以“吞咽困難臨床篩選系統”[6]為腦卒中后吞咽困難診斷標準;③年齡≥80歲,臨床主訴均有飲水嗆咳,進食困難等吞咽障礙,意識清楚,可配合檢查和治療,無并發失語及認知障礙。排除標準:①并發中、重度認知障礙或失語癥,不能配合評估和治療;②同時患有腫瘤;③心臟安置金屬架或起搏器者;④生命指標不穩定;⑤并發心肌梗死、嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等疾病。

1.2 評估方法 采用洼田氏飲水試驗[7]、吞咽障礙程度分級[8],吞咽能力評價方法[8]和Vocastim(德國菲茲曼)吞咽言語診治儀適應性系數4種評估方法。前3種均有較好的重測信度(0.75～0.87)和評定者間信度(0.257～0.665)[9]。適應性系數是吞咽言語診斷治療儀自帶的評估系統,將正極置于第7頸椎處,負極放在頜下與環狀軟骨之間,固定后啟動儀器開始診斷。通過觀察頸部、喉咽部神經肌肉對方波脈沖和三角形波脈沖的敏感度(A值和B值),通過公式α=B/A得到α值(適應性系數)。

這4種評估方法可以對高齡老年的吞咽困難的分級和預后有較準確的評估,而且操作簡便,適用于高齡老年吞咽困難的評估。目前臨床所用的較公認的金標準電視X線吞咽功能檢查(VFSS)[10],由于其測試程序復雜,需要吞咽3種形態的鋇劑,并需要患者較長時間維持一定的姿勢,高齡老年人很難配合,故未選用。

1.3 治療方法 17例患者均在常規藥物治療基礎上,進行吞咽言語治療儀配合吞咽功能康復訓練治療。診斷后,選擇 INDICAT(處方)功能,病癥選擇 DYSPHAGIA(吞咽障礙)。預熱電刺激7 min,T/R偏癱肌肉訓練15 min,刺激時間(T)為1 s,休息時間(R)為3 s,電流強度以患者適應并能見到有吞咽動作為最佳。刺激同時囑患者做吞咽動作。手動刺激5 min,在主動吞咽食物的同時按刺激按鈕,進行電刺激。食物的質和量及吞咽的次數視患者表現逐步調整。臨床治療時間為27 min/次,1次/d,共20次。必要時結合咽部冷刺激與空吞咽,用冰凍檸檬棒刺激軟腭、舌根及咽后壁等方法。

2 結果

患者治療后,洼田氏飲水試驗、吞咽障礙程度分級、吞咽能力評價方法和適應性系數α值均有顯著改善(P＜0.001)。見表1。

表1 治療前后各項指標比較

3 討論

80歲以上的高齡老年人,因其認知能力、心肺功能、營養狀態較差,腦卒中后功能恢復較慢[11],康復訓練的依從性也差。而電刺激作為吞咽障礙的重要治療手段,對于患者無損傷,治療時間短,容易被老年患者所接受。本研究結果顯示,采用Vocastim-Master吞咽言語診治儀進行吞咽訓練與實時電刺激結合治療可以有效地改善80歲以上高齡老年腦卒中患者的吞咽障礙情況。與以往的研究結果[3-4]一致。

在本研究中采用Vocastim-Master吞咽言語診斷治療儀,將吞咽訓練與實時電刺激結合在一起,運用神經肌肉電刺激對吞咽障礙進行評估和治療。其機理是使低頻或中頻脈沖電流在神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經的去極化,使肌肉群受到電流刺激后產生局部肌肉收縮:咽縮肌群收縮與擴張可使食物進入食道;以適量的食物進行訓練,主動吞咽與被動刺激相結合,能重新建立吞咽反射的皮層控制功能;同時,可促使組織血液循環改善,改善咽部肌肉的靈活性和協調性,防止咽部肌肉萎縮,改善和恢復吞咽功能[1,3]。吞咽功能訓練根據神經促通技術和神經元再塑的原理,通過口唇、面頰部、舌部的主動及被動運動,可促進吞咽器官血液循環,改善咽部肌肉的靈活性和協調性。

本研究的不足主要是樣本量較小,未進行隨機對照設計。未來應擴大樣本量,并進行隨機對照設計,尋求更適合高齡老年吞咽障礙患者的評定方法,進一步明確Vocastim-Master吞咽言語診治儀配合吞咽功能康復訓練的效果是今后的研究方向。

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