早期康復聯合胰島素治療急性腦梗死臨床研究

楊敏,張磊,趙剡

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病,目前在我國死因占第2位,且致殘率高達72.5%～75%[1],不僅給患者帶來極大的痛苦,而且給家庭和社會帶來沉重的負擔。為了降低致殘率,提高患者的生活質量,我們對急性腦梗死患者應用早期康復聯合強化胰島素治療的臨床療效進行了研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2006年8月～2009年8月住院的急性腦梗死患者160例,其中男性 95例,女性65例,年齡43～65歲,平均(54.32±10.41)歲,均經頭顱 CT或MRI證實,并符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的關于腦梗死的診斷標準[2]。入選標準:起病3 d以內,梗死范圍在0.2×2.5～8×4.8 cm,有運動功能障礙、神經功能缺損者,起病后血糖＞6.7 mmol/L。排除標準:有出血性腦梗死,大面積腦梗死,嚴重的肝、腎損害,嚴重的高血壓(收縮壓＞200 mmHg,舒張壓＞110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),消化系統潰瘍及出血者。

將病例分為兩組:治療組80例,其中男性49例,女性31例,平均年齡55.6歲;其中基底節區梗死53例,最大層面面積為0.4×0.5～2.0×2.0 cm,顳、頂、額葉等腦葉梗死27例,最大層面面積為2.5×3.5～5.5×7.0 cm;對照組80例,其中男性 46例,女性 34例,平均年齡54.2歲;其中基底節區梗死48例,最大層面面積為 0.5×0.5～1.5×2.0 cm,顳、頂、額葉等腦葉梗死32例,最大層面面積為2.5×2.5～4.5×8.0 cm。各組年齡、性別、梗死部位及大小經方差檢驗均無顯著性差異(P＞0.05)。

治療組患者入院后立即給予強化胰島素治療,在病后1 d,生命體征穩定、病情無進行性加重時開始康復治療;對照組按常規完成藥物治療療程后開始康復治療。

1.2 方法

1.2.1 血糖測定 所有患者均為發病48 h內入院,使用美國強生血糖儀測定血糖(正常參考值 3.9～5.6 mmol/L)。

1.2.2 治療方法 患者均每日4次監測血糖值,均給予降顱壓、預防感染、腦保護劑、控制血壓、改善血液循環、預防消化道出血、肢體康復等綜合治療,對昏迷患者加用促進蘇醒藥物,同時限制葡萄糖輸入,并應用胰島素對抗輸液中的葡萄糖。對照組當血糖≥9.0 mmol/L時應用胰島素常規降糖治療。治療組患者均給予普通胰島素加入0.9%NaCl注射液中,使用靜脈泵持續泵入,24 h內血糖維持在4.5～6.1 mmol/L。若血糖低于 4.5 mmol/L,則停用胰島素;低于 4.0 mmol/L給予葡萄糖注射液靜脈點滴。

治療組患者在病后1 d,生命體征穩定、病情無進行性加重時開始早期康復治療,每天1次,每次30～60 min。其余時間由家屬幫助患者訓練?？祻痛胧┖头椒ǜ鶕颊叩牟∏檫x擇由簡單到復雜,由少到多,循序漸進的方式。具體方法[3]:①心理支持:關心和鼓勵患者,幫助患者解決各種困難問題;注意發揮家庭和社會支持系統的作用;②康復治療:床上正確體位-床上運動-坐起訓練-坐位平衡訓練-站立平衡訓練-步行訓練;③日常生活活動能力(ADL)訓練:包括進食、個人衛生、穿衣、床椅轉移、持物、書寫、淋浴等日常生活的動作訓練;④電療:對偏癱側肢體的腕或踝背伸肌肌肉無肉眼收縮者運用低頻脈沖電刺激治療;對此兩組肌群有或出現主動收縮者,則采用肌電生物反饋電刺激治療。1次/d,每次20 min,6次/周。

1.3 療效評價 治療前和治療4周后,兩組患者分別按1995年全國第四屆腦血管病學術會議的臨床療效評定標準[4]評定療效:①基本痊愈:功能缺損評分減少90%以上,病殘程度為0級;②顯著進步:功能缺損評分減少46%～89%,病殘程度為1～3級;③進步:功能缺損評分減少18%～45%;④無變化:功能缺損評分減少或增加 18%以內;⑤惡化:功能缺損評分增加18%以上。

同時期,分別按簡式 Fugl-Meyer評分法(FMA)[5]評定其運動功能情況,用 Barthel指數(BI)[6]評定其日常生活活動能力。

2 結果

2.1 臨床療效 治療4周后,治療組總有效率(基本痊愈+顯著進步 +進步)為 93.8%,而對照組為77.5%(P＜0.05)。見表 1。

表1 治療后4周療效比較(n)

2.2 FMA與BI 入院時,兩組間FMA與BI評分無顯著性差異(P＞0.05);而入院后4周,兩項指標均改善,治療組優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后FMA與BI評分比較

3 討論

60%～80%的腦血管病患者會留下不同程度的殘疾,包括語言、智力及運動障礙等,降低致殘率,提高患者生存質量顯得尤為重要[7]。在腦梗死的治療過程中,早期康復占據了越來越重要的地位。應用正電子發射掃描技術測定局部腦血流量(rCBF)發現,損傷側的手指運動可使腦卒中患者對側運動感覺皮質和同側小腦半球的rCBF增加;應用免疫組化方法測定實驗性腦梗死,發現不僅在病灶周邊,而且對側半球均有軸突芽和新突觸同時形成[8]。

腦血管病急性期存在胰島素抵抗,器官對胰島素敏感性降低,使葡萄糖的代謝利用減少,血糖升高[9]?；颊呒词箾]有糖代謝紊亂的基礎病史,應激性高血糖也非常普遍。尤其是危重患者血糖變化能體現應激反應的強弱,血糖持續高水平與危重程度呈正相關[10]。而且應激性血糖升高還能加重梗死后腦細胞損害,病殘程度加重,死亡率增加[11]。

胰島素除能迅速有效地降低血糖且劑量容易掌握外,還能保護神經元、改善腦缺血的作用。近年來的研究表明,強化胰島素治療能夠降低感染的發生率、降低多發性神經肌肉病發生的危險性和機械通氣的需要降低,以及改善機體的能量代謝,進而改善危重患者的預后,是改善機體代謝狀態的一項重要方法[12]。

我們采用早期康復聯合強化胰島素治療的方法,將血糖24 h維持在4.5～6.5 mmol/L,并盡早開始康復治療,發現能改善患者的神經功能缺損和患者的運動功能和日常生活能力。這一方法簡便易行,安全可靠,易于臨床推廣,不失為目前治療腦梗死的一種切實可行的方法。但本文未進行長期隨訪,故其遠期效果尚待進一步研究。

[1]黃如訓,蘇震培.腦卒中[M].北京:人民衛生出版社,2001:358-360.

[2]全國第四屆腦血管學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3]燕鐵斌,竇祖林.實用癱瘓康復[M].北京:人民衛生出版社,1999:398-420.

[4]全國第四屆腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-382.

[5]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:9-12,22-24.

[6]王玉龍.康復評定[M].北京:人民衛生出版社,2000:292-293.

[7]李忠.缺血性腦血管疾病[M].北京:北京科學技術出版社,2002:3.

[8]史玉泉.神經病學新理論與新技術[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?1998:232.

[9]黃麗娜,富奇志,毛琳,等.急性腦血管病應激性高血糖與胰島素及病灶情況的研究[J].中風與神經疾病雜志,2003,20(3):248-249.

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[12]Vanden Berg he G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Mend,2001,345(19):1359-1367.