清胰湯聯合ERCP、EST治療膽源性胰腺炎臨床觀察

陳建林 陳錦鋒 毛雪梅 韓宇斌 鄧健敏

廣東省佛山市中醫院(佛山528000)

筆者應用清胰湯聯合內鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)聯合十二指腸乳頭切開術(EST)治療急性膽源性胰腺炎(AGP)80例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料選擇我院2005年5月-2009年12月收治的AGP患者80例，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷及分級標準確定［1］。隨機分為兩組。治療組41例，男性22例，女性19例;年齡22～80歲，平均51.23歲。對照組39例，男性20例，女性19例;年齡25～78歲，平均51.55歲。兩組資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組入院后均采用常規急性胰腺炎(AP)綜合治療方案：包括禁食、胃腸減壓、抑制胃酸和胰酶分泌、維持水電解質酸堿平衡、抗休克、改善微循環、防治感染、多臟器功能監護、營養支持治療及對癥處理等;同時嚴密觀察生命體征和生化指標。患者AGP診斷明確，經保守治療不能緩解，則在48h內行ERCP、EST。EST后采用取石網籃或氣囊取出結石，對于較大結石者先行機械碎石，后用網籃或氣囊取出碎裂結石。在通過內鏡治療取凈結石、解除梗阻、鼻膽管充分引流膽汁減壓利膽。治療組加服清胰湯:生大黃10g(后下)，芒硝 10g(沖服)，枳實 10g，柴胡 10g，厚樸10g，黃芩10g，梔子10g。每日1劑，水煎取汁，每次150mL從胃管注入，夾閉2h，直至腸鳴恢復、大便通泄。若腹脹明顯、腸蠕動恢復差，必要時芒硝可加量至20g，給藥次數可增加3～4次。

1.3 觀察項目觀察兩組消化道癥狀緩解情況、血淀粉酶恢復時間，血常規及CRP、IL-6水平;比較兩組平均住院時間、平均住院費用。

1.4 療效標準有效：癥狀好轉或消失，實驗室指標恢復正常或明顯好轉。無效：癥狀無緩解，病情加重或死亡。

1.5 統計學處理應用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以(± s)表示，采用 t檢驗，x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復時間比較見表1。結果示治療組癥狀緩解及生化指標恢復時間均較對照組為短(P＜0.05)。

表1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復時間比較 (±s)

表1 兩組消化道癥狀緩解及血淀粉酶恢復時間比較 (±s)

與對照組比較，△P＜0.05。下同

組別治療組對照組n 41 39腹痛消退時間(h)19.33±1.15△20.46±1.22腹脹消退時間(h)10.68±0.91△11.54±1.14血淀粉酶恢復時間(d)4.21±0.80△5.92±1.10

2.2 兩組治療后血常規、C-反應蛋白 (CRP)、白細胞介素6(IL-6)情況比較見表2。結果示兩組治療后各指標均升高(P＜0.01)，而治療組血常規及CRP升高程度較對照組明顯為低(P＜0.05)。

表2 兩組血常規、CRP、IL-6比較 (±s)

表2 兩組血常規、CRP、IL-6比較 (±s)

與本組術前比較，＊P＜0.01

血常規(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(ng/L)組別 n治療組對照組術后24h 105.00±31.85＊△75.98±30.99＊41 39術前2h 4.40±0.65 4.50±0.61術后24h 7.05±1.57＊△10.70±1.93＊術前2h 7.90±3.65 7.70±3.61術后24h 11.05±3.57＊△17.70±4.93＊術前2h 24.26±8.41 24.09±6.32

2.3 兩組平均住院時間、平均住院費用比較見表3。與對照組比較，治療組平均住院時間及住院費用均較低(P ＜0.05)。

表3 兩組平均住院時間及住院費用比較 (±s)

表3 兩組平均住院時間及住院費用比較 (±s)

組別治療組對照組n 41 39平均住院時間(d)10.64±3.49△12.95±3.76平均住院費用(元)7794.33±2206.67△8865.66±3408.88

3 討論

AGP起病急、演變快、病情兇險、并發癥多、死亡率高、臨床表現復雜多樣;常見病因包括膽結石、膽道細菌感染、寄生蟲、膽道腫瘤、膽管狹窄、縮窄性十二指腸乳頭炎及奧狄氏括約肌功能紊亂 (尤其胰管型SOD)、酗酒與暴飲暴食、ERCP術后、腹部手術或外傷以及內分泌代謝性疾病如高脂血癥、高鈣血癥等。膽石癥是膽源性胰腺炎的主要病因，在重癥膽源性胰腺炎中可達88.8%［2］。研究認為，AGP主要發病機制是膽道結石移行排出過程中引起短暫的壺腹部梗阻，膽管高壓，膽道感染或膽道口括約肌功能障礙，使膽汁反流入胰管，導致胰管及胰泡破裂，胰液外滲，破壞了胰液正常防御機制的結果。解除膽道梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎癥、營養支持是治療關鍵。若合并膽道炎癥，則細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素、溶血卵磷脂等均可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶，加重胰腺的炎癥過程［3］。而在此過程中 CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子也隨之在血液中釋放。當膽系炎變、結石等改變時膽道壓力增高，同時有不同程度膽道及壺腹部水腫或粘連，使膽道正常通路畸形，引致不同程度膽汁淤積，導致膽道壓力增高，因此，去除梗阻、通暢引流、減少膽胰返流是治療AGP的關鍵。早期采取非手術的治療措施較難解除梗阻，而早期手術治療由于疾病本身和手術雙重打擊，易引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)。與傳統開腹手術方法相比，EST是一種針對其發病因素中的關鍵問題而采用的積極治療手段，不僅及時有效地去除了AGP的致病因素，阻止了疾病的進一步發展，避免了急性期采用開腹手術，可能對患者造成的進一步打擊。而且其安全有效、并發癥少、創傷小，與當前倡導的微創外科思路一致，特別適合難以耐受開腹手術的患者。

AP屬于中醫學“胃脘痛”、“脾心痛”、“脾膽痛”、“結胸痛”范疇，其病機主要是肝、膽、脾、胃功能紊亂，氣機升降失調，氣滯濕阻，蘊積于中焦而致病，治療以瀉實通下、化瘀解毒為主要方法。清胰湯可泄熱通便，增強腸蠕動，解除腸麻痹，促進腸功能恢復，盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀，同時減輕腹腔壓力，使膈肌下移，減輕對肺的擠壓，對呼吸系統、循環系統癥狀的改善均有明顯作用。AP發病時胰腺分泌胰酶對胰腺產生自身消化破壞是引起胰腺炎加重的一個重要因素，應用中藥可降低胰腺對消化酶的分泌，減輕胰腺的負擔。藥理研究表明，清胰湯具有以下作用：(1)抑菌、抗炎、利膽和促進腸蠕動;(2)減輕急性胰腺炎時胰腺及腸組織的病理損害;(3)抑制腸道大腸桿菌和條件致病菌桿菌的增殖，提高腸道抗細菌定植力;(4)降低血漿內毒素、血漿淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2);(5)降低腸黏膜的通透性，從而減少腸道細菌(或毒素)的移位［4］。此外，大黃有較強的抗菌作用，在SAP早期對胰腺細胞有一定的保護作用［5］可有效改善大鼠急性出血性胰腺炎的嚴重程度，與抑制胰腺炎性反應、改善胰腺血流量和抑制胰酶分泌、促進胰液引流等多靶位作用有關［6］。Gong 等［7］報道，中藥對胰腺組織的再生具有促進作用，聯合生長抑素能提高轉化生長因子和表皮生長因子的基因表達，增加DNA合成和蛋白含量，促進胰腺的修復和再生。總之，本中西醫結合方案能有效緩解病情，縮短治療時間，且使用方便，降低了住院費用。

［1］中華醫學會消化病學分會.中國急性胰腺炎診治指南［J］.中華內科雜志，2004，43(3):236-238.

［2］張肇達，嚴律南，劉續寶.急性胰腺炎［M］.北京：人民衛生出版社，2004:122.

［3］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展 ［J］.胰腺病學，2006，6(1):58-60.

［4］吳承堂，黎沾良，黃祥成，等.中藥清胰湯及雙歧桿菌合劑對急性壞死性胰炎腸道細菌移位影響的比較研究 ［M］.世界華人消化雜志，1999，7(6):525-528.

［5］倪弘，崔乃強，吳咸中，等.大黃對急性胰腺炎大鼠早期的治療作用 ［J］.中國中西醫結合外科雜志，1997，3(5)∶314.

［6］劉曉紅，趙雩卿，錢家鳴.大黃對大鼠急性出血性胰腺炎的影響［J］. 中華消化雜志， 2004，24(1)∶14-16.

［7］Gong Z， YuanY，LouK，et al.Mechanisms of Chinese herb emo-din and somatostatin analogs on pancreatitic regeneration in acute pancreatitis in rats［J］.Pancreas， 2002， 25∶154-160.