安徽基層醫改觀察

安徽基層醫改試點已涉入深水區。各地執行情況怎樣?試點前后發生了什么變化?積累了哪些寶貴經驗?如何進一步加以完善?具有多大的推廣價值?

隆冬時節，安徽基層醫藥衛生體制綜合改革破冰疾行，在全省32個縣(市、區)同步展開試點。“其經驗值得在全國推廣。這是十分寶貴的財富。”2010年1月21日，在全國實施國家基本藥物制度現場經驗交流會上，國家發改委常務副主任、國務院醫改辦主任朱之鑫贊賞之意溢于言表。

安徽這項改革獨樹一幟之處在于，不僅僅是取消“以藥補醫”、實行藥品零差率銷售，而是以此為突破口，全面推進管理體制和人事、分配、藥物、保障制度綜合改革，旨在徹底改革基層醫療衛生機構，使其回歸公益性。用安徽省省長王三運的話說，此次安徽率先改革，就是要給全國當一名“探路者”。

改革已涉入深水區。各地執行情況怎樣?試點前后發生了什么變化?積累了哪些寶貴經驗?如何進一步加以完善?具有多大的推廣價值?帶著這些問題，記者來到先行試點的岳西縣、蕪湖縣探求答案。

零差率帶來了什么

2010年1月1日，岳西縣蓮云鄉衛生院，小患者金正波的母親看到醫生開出的處方箋，突然變得分外激動和驚喜。原來，同一位醫生接診，同樣的處方、同樣的用藥，價格卻由之前一天的19.10元變為7.47元，一夜之間下降了61%!

這一變化得益于基本藥物零差率銷售改革。從2010年1月1日起，安徽省32個試點縣(市、區)政府舉辦的77家社區衛生服務中心、106個服務站，390所建制鄉鎮衛生院、4799家一體化管理的行政村衛生室，對國家公布的307種基本藥物和172種省補充藥品全部實行了零差率銷售，覆蓋受益人口超過2000萬人。

地處大別山區的岳西，農民人均純收入只有3150元，屬于國家級貧困縣。2010年1月1日至15日，全縣基層醫療機構藥品銷售收入為105萬元，較之2009年12月1日至15日的275萬元，減少了62%。岳西縣委書記汪謙慎說，基本藥物零差率銷售，事實上已成為降低人民群眾看病負擔，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的重要抓手。

藥價降幅為何如此之大?由于我國現行藥品定價機制不盡合理，加之財政長期投入不足，基層醫療衛生機構實際上已經成為自負盈虧的經濟實體，藥品加價、藥品提成、“以藥養醫”現象普遍泛濫。多數鄉鎮衛生院藥品加價利潤占到藥品進價的50-60%，一體化管理的村衛生室更是高達80-90%。安徽省醫改辦調查發現，有的鄉鎮衛生院一些常用藥價格加成比例甚至超過150%，如止血類藥維生素K1針(規格為10mg:1ml/支)，購入價、零售價分別為0.09元/支、0.50元/支，加價比高達455.6%。

此次安徽取消藥品加成，實行基本藥物零差率銷售，最終將實現由省統一網上集中招標采購、統一定價、統一配送到基層醫療衛生機構。作為試點過渡，暫由省根據招標等情況統一確定采購品種、采購限價、生產企業及配送企業條件，以市或縣為單位組織統一招標配送。這就意味著基層醫療衛生機構售藥將無利可圖，醫務人員即使開出再多的藥也換不來“灰色收入”。

從岳西縣、蕪湖縣的實施情況來看，此項工作正在有序、有力、有效推進。已暴露出的問題，首先是基層醫療衛生機構的藥品申購需求沒有完全得到滿足。比如，一些常用藥，深受老百姓歡迎，但卻不在基本藥物和補充藥品目錄之列，給群眾帶來一定的不便。有人打了一個比方:“電燈、煤油燈都可以用來照明，你選哪一個呢?當然是電燈。因為它方便啊!”當然，這類問題帶有過渡性質，伴隨著試點的不斷深入，將會逐步得以解決。

其次，部分鄉鎮衛生院對村衛生室監管手段有限，村衛生室私自進購目錄外藥品的隱患仍然存在。啟動基本藥物零差率銷售當天，岳西縣衛生局發現一些鄉村醫生違規銷售庫存藥品問題，立即采取措施，要求軟件開發公司派員趕赴岳西，連夜深入基層醫療衛生機構，全面更新鄉村衛生服務一體化軟件。在溫泉鎮中心衛生院院長辦公室，我打開了這套軟件系統。該院實行一體化管理的12個村衛生室，所有藥品品種、數量、價格，以及所有收費記錄，一覽無余、盡在掌控。此舉從根本上杜絕了鄉村醫生私自進藥、高價售藥現象。

基層醫療衛生體制重新“洗牌”

目前，鄉鎮衛生院藥品收入占總收入比重普遍超過60%，村衛生室甚至超過80%。那么，安徽實行基本藥物零差率銷售改革，揮刀斬向“以藥補醫”機制，基層醫療衛生機構資金缺口將如何填補?填補多少?這個難題無疑更帶有直逼性、根本性，是無論如何都繞不開的。

追根溯源可以發現，問題的要害在于政府長期投入不足、基層醫療衛生機構定位偏失。因此，改革不能僅僅局限于藥品價格的降低和購銷方式的簡單改變，而應立足于體制機制的深層次改革、全方位再造。

2009年11月23日，《安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政[2009]122號)正式下發。這份厚達56頁的文件，被簡稱為“一主、三輔、五配套”，提出“政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，是公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務”。這句話釋放出一個明確信號:所有改革成本，將由財政兜底。

安徽省醫改辦透露，2009年-2011年，安徽醫改總投入預計將達到460億元以上，超過廣東的420億元，殊為不易。上述460億元尚不包括基本藥物零差率銷售方面的投入。這次基層醫藥衛生體制綜合改革試點，初步測算全省財政還需新增投入7億多元。2009年12月，安徽省財政已經預撥改革經費2.4億元。

其中，預撥給岳西縣的經費為404萬元。岳西縣縣長周東明介紹說，這筆經費，縣里也已悉數撥轉到了基層醫療衛生機構，以保障其日常開支、工作經費和人員工資。此前，縣衛生局已經設立衛生會計核算中心，全面清查登記了基層醫療衛生機構房屋、設備、庫存藥品以及債權債務。自2010年1月1日起，全縣基層醫療衛生機構賬戶全部取消，資金和收入全部劃到縣國庫支付中心管理。

蕪湖縣衛生局局長王七金預計，2010年，蕪湖縣可能要為基層醫藥衛生體制綜合改革新增投入1500萬元。

此次試點，最為引人注目之處當屬人事制度改革。經驗表明，這是最為敏感的問題，也是最為棘手的難題。但記者在岳西縣、蕪湖縣調查的總體感受是:波瀾不驚，平穩有序。

從全省看，這項改革，鄉鎮衛生院編制按農業戶籍人口1‰實行總量控制，核定編制總數5.3萬多名，比原有編制增加2萬多名。32個試點縣(市、區)核定編制1.8萬多名，比原有編制增加8000多名。可以說是相當寬松。

人事制度改革的目標是，建立因事設崗、全員聘用的用人機制。在岳西縣，通過競聘上崗，基層醫療衛生機構人員結構得到優化，專業技術人員比例從改革前的78%上升為現在的90%，全縣81名原先臨時聘用的專業技術人員走上正式醫務崗位，積極性得到了很大提高。而蕪湖縣則體現了更多的競爭性，通過公開選拔，鄉鎮衛生院領導職數由29名減少到20名，整個班子更加精干。

歷史上，由于基層醫療衛生機構待遇優厚，但凡鄉鎮政府分流冗員，往往首先安置到衛生院。加上大量招募臨時聘用人員，基層醫療衛生機構深受專業人員匱乏和非專業人員過剩問題困擾，“拿錢的不干事，干事的不拿錢”現象屢見不鮮。這次改革，分流誰?如何分流?“122號文件”作了詳盡闡釋，不過在操作手法上，各試點縣(市、區)略有不同。

岳西縣分流人員129人，力度較大，辦法主要是考核為主、考試為輔、院內競聘，對有競爭態勢的崗位，適當強化考試環節。蕪湖縣分流47人，其中在編人員20人，辦法是通過考核、考試(權重各占一半)，不及格者列入分流范圍。據蕪湖縣衛生局副局長戴留根介紹，2005年、2007年、2009年，該縣鄉鎮衛生院曾分流過70余人，為此次平穩改革奠定了扎實基礎。從省里的政策看，分流人員出路有系統內調劑、允許提前退休、3年過渡、鼓勵自謀職業等多種優惠選擇，也給基層留下了足夠的操作空間。

績效考核關乎改革成敗

有人擔心，如此一來，安徽的基層醫療衛生機構會不會又回到計劃經濟時代，形成新的低效率、“大鍋飯”?

其實，在設計改革方案時，安徽省決策層就已作了充分考慮。“122號文件”明確提出“兩個掛鉤”:一是對于基層醫療衛生機構，建立以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心，公開透明、動態更新、便于操作的工作任務考核機制，考核結果與財政補助水平掛鉤;二是對于基層醫務人員，建立按崗定酬、按工作業績取酬的內部分配激勵機制，考核結果與職工個人收入掛鉤。也就是說，改革設計者的初衷之一，就是既使基層醫務人員收入有保障，又能有效調動他們的工作積極性。

第一個“掛鉤”，亮點在于居民滿意度成為“硬指標”。根據“122號文件”， 在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構主要考核指標中，這項指標權重分別占到10%、15%、8%，操作比較容易。

操作難度較大的是第二個“掛鉤”。因為鄉鎮衛生院崗位類別多達20余種，兼職人員多，單一崗位多，各崗位之間無可對比性。“一旦操作失誤，就有可能影響醫務人員情緒，進而影響日常醫療活動。如果調動不了醫務人員積極性，他們的服務態度、服務質量比改革前差，就那意味著改革目標沒有實現。”岳西縣蓮云鄉衛生院院長儲海林直言。

他舉例說，2004年，蓮云鄉衛生院由于激勵不到位，有位醫生一整天僅抓幾副中藥就叫苦連天:“哎呦，今天累得要命!”后來院里健全了激勵機制，這位醫生半天抓了幾十副中藥依然樂此不疲，反倒認為“活太少了”。“醫務人員的勞動價值需要得到合理體現，這是關鍵。”

目前，岳西縣的做法是，在績效工資正式實施前，基層醫療衛生人員工資全部按檔案工資加內部績效考核的辦法發放，確保人員收入不低于改革前的水平。該縣溫泉鎮中心衛生院院長王樂群認為，此舉實際上把基層醫務人員從追逐利潤的困境中解放了出來，等于給他們吃了“定心丸”。至于績效工資，目前正在緊鑼密鼓征求意見，不久將出臺一整套方案。

在這方面，蕪湖縣陶辛鎮衛生院其實早有探索。據院長崔精敏介紹，該院的實施細則是，在嚴格設置崗位的基礎上，根據不同崗位的工作職責、任務、技術、責任風險等要素，綜合確定具體崗位的分配系數，向關鍵崗位、一線崗位傾斜，適當拉開收入差距。人員工資總額分成基礎工資、績效工資兩塊:基本工資包括崗位工資、薪級工資以及各種津補貼的30%，按月發放;績效工資包括各種津補貼的70%和月度獎金，與工作崗位、工作業績掛鉤，根據考核結果發放。此外，還設立了院長獎勵基金，將全院總績效工資的5%，由院長對優秀職工進行獎勵。從最近運行情況看，不同崗位之間的工資差距約在600元-1000元之間，較為合理，也能發揮激勵作用。

鄉村醫生“三盼”

將已實行一體化管理的村衛生室納入改革試點范圍，可謂安徽的一大創新和突破。

安徽省發改委主任、省醫改辦主任沈衛國解釋說，從全省基層群眾就醫情況看，農村居民60%左右的門診量都發生在村衛生室，如果不將村衛生室納入改革范圍，基層群眾受益程度將會直接受到影響。同時，由于鄉鎮衛生院基本藥物實行零差率，將會使村衛生室就醫的基層群眾轉移，村衛生室也將難以生存，農村三級醫療服務網絡的“網底”可能破裂。因此，對其給予適當補助勢在必行。

安徽的補助辦法是，按行政村農業戶籍人口核定村衛生室補助標準，即每1200個農業戶籍人口每年補助行政村衛生室8000元，補助資金由省財政統一安排到縣。這個標準比改革前每個村衛生室每年補助1200元，有了很大提高。

蕪湖縣在此基礎上，由縣財政額外對每個村衛生室每年補助3000元。該縣陶辛鎮陶辛村衛生室主任承友明說，即便如此，自己的月收入仍有所下降。好在衛生室緊鄰陶辛中學，加之衛生室是全縣新農合示范點，可以吸引大批師生以及臨村村民前來就診，因此衛生室月收入仍可維持在5000元左右。

那么，鄉村醫生如何看待這次改革?概括起來，不外乎有“三盼”。

一是盼望進一步提高補助標準，“待遇至少不應該低于農民工”。就我接觸到的鄉村醫生而論，基本已認識到這是一個漸進過程，也是大勢所趨。還有人躍躍欲試，試圖通過提供中醫藥服務，彌補基本藥物零差率銷售帶來的損失。此一嘗試如果引導得當，或將成為繁榮農村中醫藥的一個契機。

二是盼望解決養老保險問題。金友武，岳西縣溫泉鎮桃嶺村衛生室主任，1969年高中畢業后就成為一名赤腳醫生。這位遠近聞名的“老中醫”，已經年過六旬，按照村衛生室一體化管理的要求，不宜繼續從醫。但一旦退下，他便無生活來源，更何況慕名前來就診的人仍絡繹不絕。在岳西縣，像金友武這樣60歲以上、仍在從醫的鄉村醫生已經多達50余人，何去何從，值得研究。

三是盼望設立醫療風險基金。岳西縣蓮云鄉珠屋村衛生室主任儲德忠認為這是當務之急。他說，以前鄉村醫生收入較高，一般的醫療風險尚可承受;現在收入減少，村衛生室就扛不住了。

當然，村衛生室建設是一項復雜的系統工程，所涉內容遠遠不止于此，也不可能畢其功于一役。但是，鄉村醫生吐露的心聲也在提醒我們，改革的配套措施有待及時跟進。

安徽經驗如何推向全國

總體上看，安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革試點成效顯著，廣受好評。不過，在推廣安徽經驗的過程中，應當注意兩點:一是中央需要全國一盤棋，給予地方更大支持;二是各縣(市、區)基礎工作必須非常扎實。

從安徽試點情況看，由于國家最新公布的基本藥物指導價總體降幅不大，仍然遠遠高于基層實際采購價，而省級招標采購很難有效降低藥價。這樣，即使實行零差率銷售(取消15%的藥品加成)，老百姓受惠程度也不很明顯，醫療衛生機構“以藥補醫”機制仍然難以根本改變。因此，中央不妨取消基本藥物指導價，實行國家統一定價。

另外，中央還應進一步加大對中西部發展中省份的投入。比如安徽，既是人口大省又是農業大省，尤其是皖北地區，人口眾多、財力薄弱，要實現與東部沿海省份“齊步走”，難度極大。這次試點，暴露出的問題，一是村衛生室這個農村三級醫療衛生服務網絡的“網底”可能存在破裂風險，二是相當一部分鄉鎮衛生院負債問題不易化解。這些僅僅依靠安徽自身之力，顯得力不從心。

岳西縣、蕪湖縣的經驗則表明，在推進改革過程中，必須具備扎實的工作基礎。比如，作為全國新農合先進試點縣，岳西很早就形成了“農戶一張卡、全縣一張網、每村一個合格衛生室”的農村衛生工作格局。也就是說，建立了縣、鄉、村新農合定點醫療機構和經辦機構聯網的新農合信息系統，每個參合農戶擁有一張新農合就診IC卡，可以實時刷卡獲得補償。依托這個基礎，實行基本藥物零差率銷售后，縣里和鄉鎮衛生院能夠及時有效控制村衛生室所有藥品的品種、數量、價格，能夠監控村衛生室所有收費。

有人曾把醫改之難比作為攀登珠穆朗瑪峰。“萬事開頭難，邁出這一步，必將對醫改全局工作產生重大影響!”安徽省委常委、常務副省長、省醫改領導小組組長孫志剛說。從調查結果看，這最為艱難的一步，安徽不但邁出去了，而且邁得非常扎實。