鎖定鋼板治療股骨遠端 C型骨折的療效分析

張洪濤,劉康,曾毅軍,陳爾東,何智勇,余新平

(廣東省中山市人民醫院骨一科,廣東 中山 528403)

股骨遠端骨折大多由于高能量損傷導致,常為粉碎骨折,往往伴有明顯移位且周圍軟組織挫傷嚴重,容易發生短縮、成角及血管、神經損傷等并發癥,嚴重影響下肢功能,屬于較難治療的骨折之一。手術治療是目前針對股骨遠端骨折的首選治療方式。

股骨遠端 C型骨折骨碎裂嚴重,且骨折線涉及關節面,因此有效復位并固定碎裂骨塊,減少關節成角、短縮等畸形,恢復關節面的平整,最大可能的保護膝關節功能是手術治療的關鍵。目前針對股骨遠端的內固定材料有較多的選擇,并且各種材料均具有各自的優缺點。筆者回顧性分析自 2003年 5月至 2009年 10月采用股骨遠端鎖定鋼板治療股骨遠端 C型骨折 129例 138處,為采用鎖定鋼板治療股骨遠端 C型骨折的療效判定提供依據,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 5月至 2009年 10月我院收治的股骨遠端 C型骨折 129例 138處,其中 9例為雙側股骨遠端骨折。 男 92例,女 37例;年齡 14～ 72歲,平均年齡 41歲。 傷因:交通事故傷 83例 ,高處墜落傷27例,直接暴力打擊傷6例,其他 13例。 81例并發其他部位骨折或損傷:交叉韌帶損傷 32例,側副韌帶損傷 28例,髕骨骨折 37例 ,脛腓骨骨折 34例 ,血管損傷 6例,神經損傷 12例。

1.2 手術方法 常規選用連續硬膜外麻醉,多發傷較重的患者采用吸入全麻。在股骨上段應用止血帶,患者平臥,膝關節屈曲 30°～60°。采用股骨下段前外側至髕骨旁外側直切口,伴有髕骨骨折需將切口延長并與髕骨下弧形切口連續。逐層切開,將髕骨牽向內側或向內側翻轉,充分暴露股骨遠端。先整復關節面相關碎裂骨質,將較大塊骨拼接并維持關節面平整后,采用克氏針臨時固定,并通過內外髁與關節面平行打入一枚斯氏針,通過對比脛骨平臺平面調整股骨遠端的成角、旋轉畸形,牽拉斯氏針并與對側肢體比較調整股骨遠端的短縮畸形。調整好位置后,由助手牽拉固定,術者在骨折端間采用鎖定鋼板橋接固定。中間骨缺損部位予以自體骨或異體骨等骨填充材料填充,如股骨髁間分離較大,可考慮在內側髁向外側髁打入 1枚拉力螺釘。C型臂透視復位固定滿意后,修復其他損傷。術后采用加壓包扎 ,將患肢置于髖膝屈曲 30°,盡早練習股四頭肌收縮。術后石膏固定 2周,2周后開始輔助 CPM訓練,并佩戴膝關節可活動支具,并開始持雙拐下地患肢不負重行走,根據患者股四頭肌及關節功能恢復情況,4周后逐步開始患肢部分負重鍛煉。對于同時伴有髕腱斷裂患者,適當采用石膏固定,推后功能鍛煉時間。

2 結 果

129例患者隨訪小于 3個月 8例,均為外地患者,手術后恢復可,轉往住地康復。其余 121例患者獲得隨訪,隨訪時間6～ 36個月,平均 12個月。手術時機:傷后 1～ 14 d,平均 4 d。手術時間 60～180 min,平均 95 min。因術中常規應用止血帶,術中出血少;術后出血 50～ 800mL,平均 300mL。術后 X線評價:手術過程中采用 C型臂透視監測,如發現短縮或成角移位、矯正欠佳應及時糾正,本組術后 X線攝片骨折對位對線良好,骨折愈合時間 3～ 8個月。

Lysholm評分[1]:優 70例(大于 85分 ),良 37例(大于75分 ),可 16例 (大于 60分 ),差 6例 (小于 60分 ),優良率83%。2例評分差的患者因應用異體骨出現排異反應,長期有無菌性滲液,傷口愈合欠佳,功能鍛煉無法進行;2例由于患者不遵從醫囑進行功能鍛煉,余 2例出現感染。

Shelbourne療效標準[2],優:膝可伸直,屈曲大于 120°,無畸形 ,無痛 ,肢體無短縮;良:膝可 伸直 ,屈曲 90°～ 120°,膝內外翻小于 5°,微痛或無痛,無需藥物緩解,肢體短縮小于1 cm;可:膝伸直喪失小于 10°,屈曲 60°～ 90°,膝內外翻小于5°～ 10°,微痛 ,偶需藥物緩解 ,肢體短縮 1～ 2 cm;差:屈曲小于 60°,膝內外翻大于 10°,需常規藥物鎮痛,嚴重影響工作和生活 (見表 1)。

表1 Shelbourne膝關節功能評定標準

3 討 論

股骨遠端骨折大多由于高能量損傷導致,常為粉碎性骨折,隨著工業化的發展,交通傷、高處墜落傷等高能量損傷愈發增多,股骨遠端骨折的發病率在部位骨折中占得比重有升高趨勢。股骨遠端骨折常有明顯移位且周圍軟組織挫傷嚴重,多伴有膝關節附屬結構的損傷,容易發生短縮、成角及血管、神經損傷等并發癥,嚴重影響下肢功能,屬于較難治療的骨折之一。

較早的治療方法多采用牽引固定。股骨下端粗大,髓腔寬大,骨皮質薄,骨端以骨松質為主,滋養孔多,血供豐富,骨折生長快,不愈合率低[3]。但牽引治療時間長,涉及關節面的骨折無法良好復位,即使骨折端愈合良好,膝關節功能也影響嚴重,大多功能喪失。隨著手術方式及手術器材的發展,手術治療逐步成為目前針對股骨遠端骨折的首選治療方式。

股骨遠端 C型骨折,折端碎裂嚴重 ,髁上、髁間均有骨折。并且股骨遠端四周均有肌肉附著,骨折端容易受肌肉牽拉而發生不同程度的成角、旋轉及內外翻移位,嚴重影響股骨髁關節面的對合 (見圖 1)。因此 ,有效復位并固定碎裂骨塊、減少關節成角等畸形、恢復關節面平整是保護膝關節功能的關鍵[4]。

圖1 股骨遠端骨折術前 X線片

本組治療患者在手術過程中,首先恢復關節面的平整,然后通過打入髁間與關節面平行的斯氏針,牽拉矯正遠折端的短縮、成角、旋轉移位,而后再橋接固定的方式。筆者認為此方法不僅僅能夠解決上述問題,在手術過程中上鎖定鋼板之前,該斯氏針不僅固定了髁間,還給術者一個牽拉復位的借力點,方便有效。

目前針對股骨遠端的內固定材料有較多的選擇,并且各種材料均具有各自的優缺點。動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)、髁上交鎖髓內釘、髁支持接骨板也是目前應用較多的內固定器械。但通過臨床觀察,這三種內固定器材對于股骨遠端 C型骨折的應用效果上有很大的差異。DCS其髁部釘粗大,具有良好的力學特性,但是 C型骨折碎裂嚴重,無法提供其足夠的抓握骨質,并且其粗大的螺釘打入時會加重骨質的丟失。DCS固定的遠端螺釘角度對三維空間定位不準,術后易出現內翻、外翻、旋轉畸形等并發癥。倒打髓內釘雖然在股骨遠端 A、B型骨折中創傷小,且髓內固定具有較好力學特性等許多優點,但在 C型骨折患者卻因為骨量丟失大、碎裂嚴重、遠端無法鎖定等諸多問題而無法發揮其優勢,并且逆行髓內釘植入和取出都要經過關節腔,其尾部可將髓腔內的滲出液引入關節腔,造成關節纖維黏連。常規髁支持接骨板因其偏心固定,且缺乏釘板間的鎖定系統,易造成螺釘拔出等問題[5]。

本研究采用的鎖定鋼板能夠有效避免上述弊端,股骨遠端鎖定鋼板的遠端螺釘孔較多,可任意選擇角度進行固定,通過橋接支撐,可盡量避免股骨遠端的成角、旋轉及短縮畸形。鎖定鋼板因為其釘板間有鎖定系統的存在,即使有單側皮質完好也能提供有力的固定,并且有效減少了因為過早活動導致螺釘拔出現象的發生(見圖 2)。但鎖定鋼板同樣為偏心內固定,當負載過大時會出現應力遮擋,甚至出現去除鋼板后再骨折。

總之,股骨遠端鎖定鋼板在當前同類內固定材料中對于股骨遠端 C型骨折的固定修復具有明顯的優勢。股骨遠端鎖定鋼板能有效的橋接支撐并固定即使僅有單側皮質完好的髁部嚴重粉碎骨折,通過穩妥固定,減少骨折不愈合與畸形愈合,從而促進膝關節功能的恢復,改善預后,是目前較為理想的治療方法。當然其缺點也是不可否認的,因此針對股骨遠端 C型骨折的固定材料還有待進一步研究改進。

圖2 鎖定鋼板固定術后 X線片

[1]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[2]Shelborne K,Brueckmann FR.Rush-pin fixation of the supracondylar and Intercondylar fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(2):161-169.

[3]鐘世鎮,徐達傳.骨科臨床解剖學圖譜 [M].第 1版.濟南:山東科學技術出版社,2005:515-545.

[4]曾炳芳,張長青.創傷骨科新進展 [M].第 1版.北京:人民衛生出版社,2003:675-684.

[5]管國華,謝文龍,沈鵬,等.逆行交鎖髓釘與鋼板治療股骨髁骨折療效比較 [J].實用骨科雜志,2006,12(2):59-60.