醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀與對(duì)策探討

肖 榮

醫(yī)院是國家實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)單位,它的根本目標(biāo)是提供優(yōu)質(zhì)高效低耗的醫(yī)療服務(wù)。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不斷放開，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了巨大變化，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律在醫(yī)院的發(fā)展和管理中發(fā)揮著越來越大的作用。醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入，在這種情況下更要做好醫(yī)院的成本管理。成本管理工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效，醫(yī)院實(shí)行成本管理是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要，也是客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求。

一、醫(yī)院成本管理的特點(diǎn)

不同類型的企業(yè)管理都各有其特點(diǎn)，分析醫(yī)院成本管理特點(diǎn)有利于有的放矢實(shí)施醫(yī)院全面成本管理。

（一）對(duì)技術(shù)領(lǐng)域滲透性強(qiáng)

在醫(yī)院管理過程中，成本降低是有條件和限度的，在某些情況下控制成本費(fèi)用，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的下降。因此，醫(yī)院不能將成本管理簡(jiǎn)單地等同于降低成本，尤其是在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)達(dá)的今天，醫(yī)院?jiǎn)渭円揽砍杀镜慕档蛠慝@取優(yōu)勢(shì)是不可能的，而應(yīng)通過資源配置的優(yōu)化和資本產(chǎn)出的高效管理來提高競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院中醫(yī)療專家與技術(shù)人員的科研水平和臨床經(jīng)驗(yàn)是與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力休戚相關(guān)的事情，是醫(yī)院成本管理過程關(guān)注的重要環(huán)節(jié)。這要求在醫(yī)院管理的過程中，醫(yī)療專家、技術(shù)人員不僅要精通技術(shù)，同時(shí)還要求注意新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)中的經(jīng)濟(jì)核算，使技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)同成本計(jì)算結(jié)合起來，使專家技術(shù)人員成為雙贏專家。

（二）重視醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性

醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性在很大程度上取決于在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院環(huán)境、成本等管理環(huán)節(jié)上處于最佳狀態(tài)。這要求醫(yī)院向全成本核算管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院全面成本管理已從企業(yè)內(nèi)部的成本管理，發(fā)展到全面的價(jià)值鏈成本管理，從傳統(tǒng)的成本管理，發(fā)展到精益成本管理。這說明醫(yī)院全面成本管理不再由利潤最大化這一短期性的直接動(dòng)因決定，而是定位在更具廣度和深度的戰(zhàn)略層面上。在管理實(shí)踐中，醫(yī)院開始以社會(huì)需求為導(dǎo)向，關(guān)注社會(huì)需求信息。同時(shí)醫(yī)院以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)象現(xiàn)在的實(shí)力、變化趨勢(shì)以及自己的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)力量的現(xiàn)狀等信息為基礎(chǔ)來決策開發(fā)新醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)院從長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)雇傭年輕、文化程度高的員工，利用學(xué)習(xí)曲線，以獲得較長(zhǎng)時(shí)期的成本優(yōu)勢(shì)。

（三）患者參與成本管理

在醫(yī)院實(shí)施全面成本管理，除了依靠醫(yī)院成本核算人員本身外，患者也是醫(yī)院運(yùn)營過程的參與者，因此提高患者本身的成本意識(shí)對(duì)實(shí)施醫(yī)院全面成本管理具有重要作用。但是有些患者在就醫(yī)過程中不從自己的實(shí)際病情出發(fā)，一味追求好藥新藥，或者要求進(jìn)行不必要的檢查，認(rèn)為這樣才能得到較好的療效，造成過度治療。因此只有提高患者本身的成本意識(shí)，才能最終實(shí)現(xiàn)全面成本管理的目標(biāo)。

二、醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）醫(yī)院內(nèi)部對(duì)成本管理的重要性認(rèn)識(shí)還不夠

醫(yī)院實(shí)行成本管理，其目的是通過對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的競(jìng)爭(zhēng)能力。員工的成本意識(shí)及經(jīng)營意識(shí)還未適應(yīng)目前內(nèi)外環(huán)境變化的需要，甚至有些領(lǐng)導(dǎo)也往往認(rèn)為成本管理僅是財(cái)務(wù)人員和財(cái)務(wù)部門的事情，并未從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)到進(jìn)行成本管理的必要性，而且一旦成本管理觸及到部門、個(gè)人利益時(shí)，整個(gè)工作的推進(jìn)就更加困難。

（二）沒有形成統(tǒng)一、科學(xué)的醫(yī)院成本核算體系，主觀隨意性及人為因素影響較大

相對(duì)于企業(yè)，醫(yī)院引入經(jīng)營管理的理念較晚，也沒有現(xiàn)成的成本核算體系可以照搬，因此目前醫(yī)院大都根據(jù)自己對(duì)成本管理的理解，制訂院內(nèi)的成本核算及考核等方法，必然在科學(xué)性和客觀性上會(huì)有缺陷。

（三）成本管理方法相對(duì)落后

如科室與院部扯皮，這在單項(xiàng)設(shè)備價(jià)值大、折舊費(fèi)用多以及管理費(fèi)用攤銷等方面尤為突出，院部要將公共費(fèi)用分?jǐn)傁氯ィ剖覄t盡可能減少這些費(fèi)用，以求得較多的收支結(jié)余；未能在事前、事中對(duì)成本進(jìn)行控制，只能反映事后既成事實(shí)的成本，缺乏科學(xué)管理。

三、加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的建議

（一）樹立全成本意識(shí)

要正確實(shí)施成本管理，就要樹立全成本意識(shí)，懂得用盡可能少的勞動(dòng)消耗取得盡可能大的技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果，尋求醫(yī)患之間、醫(yī)院和政府之間最佳的利益結(jié)合點(diǎn)，努力實(shí)施全員參與、全過程、全方位管理的成本控制目的，取得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一。要正確實(shí)施成本管理，就必須弄清三個(gè)概念：

一是總成本系數(shù)：總成本系數(shù)是總成本除以總收入的百分比。是以醫(yī)院為成本核算歸結(jié)對(duì)象，其核算目的主要是反映整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營狀況，其核算結(jié)果主要是向醫(yī)院決策者、主要管理者反饋，也可用于與其他醫(yī)院之間效益的比較和評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)本院在競(jìng)爭(zhēng)中的盈利能力。

二是科室成本系數(shù)：科室成本系數(shù)是某科室的成本除以該科室的收入的百分比。是以科室或部門為成本核算歸結(jié)對(duì)象，其核算目的是區(qū)分并反映醫(yī)院內(nèi)部各科室成本效益情況，其核算結(jié)果可以反饋到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)員工，主要用于成本差異分析和成本控制，能充分認(rèn)識(shí)到本科室在醫(yī)院發(fā)展中的盈利能力。

三是項(xiàng)目成本系數(shù)：項(xiàng)目成本系數(shù)是以某項(xiàng)目比如某個(gè)病種、某臺(tái)設(shè)備等為成本核算歸結(jié)對(duì)象，其核算目的是用于服務(wù)定價(jià)、投資論證、效益評(píng)估，其核算結(jié)果反饋到指定核算要求者或相應(yīng)管理人員，能充分認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)目在醫(yī)院發(fā)展中的作用。

成本核算過程中要加強(qiáng)預(yù)算管理，在編制預(yù)算時(shí)要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)和醫(yī)療市場(chǎng)的變化，深入調(diào)查研究細(xì)化到具體項(xiàng)目上或具體部門，預(yù)算內(nèi)容要全面，包括收入預(yù)算、人力成本預(yù)算、藥品材料預(yù)算、間接成本預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算、管理費(fèi)用預(yù)算等，執(zhí)行預(yù)算時(shí)要嚴(yán)格控制、分析、調(diào)整和監(jiān)督，考核預(yù)算時(shí)要計(jì)算準(zhǔn)確避免虛報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。

（二）實(shí)施成本的有效控制

1.要嚴(yán)格控制直接成本、努力減少管理費(fèi)用

直接成本主要包括人力成本、物料消耗等，人員費(fèi)用在醫(yī)院成本管理中占有突出位置，目前醫(yī)院內(nèi)存有大量冗員，人員配置嚴(yán)重不合理，形成醫(yī)療一線人員緊缺，輔助科室人員松散，后勤人員膨脹，而一些條件較差的崗位要讓農(nóng)村剩余勞動(dòng)力來補(bǔ)充的局面。全成本核算要求人盡其才，按崗取酬，減少臨時(shí)用工開支，改革內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化管理層次，減少管理人員，從而降低人工費(fèi)用。管理費(fèi)用中的公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、交通工具消耗等均屬于可控成本，領(lǐng)導(dǎo)要以身作則實(shí)行目標(biāo)定額管理，以達(dá)到降低醫(yī)療成本的最終目的。

2.要實(shí)行藥品、材料、醫(yī)療設(shè)備及基建修繕工程的真正招投標(biāo)制度

防止材料采購和資本性投資項(xiàng)目中的虛高價(jià)或價(jià)格欺詐現(xiàn)象發(fā)生，堅(jiān)決杜絕灰色收入的發(fā)生。

3.要?jiǎng)冸x后勤服務(wù)，節(jié)約醫(yī)院開支

把后勤服務(wù)從醫(yī)院中剝離出來，通過競(jìng)爭(zhēng)等形式成立新的后勤服務(wù)中心，在降低后勤服務(wù)成本的同時(shí)，保障醫(yī)院后勤服務(wù)的質(zhì)量。

（三）對(duì)醫(yī)院存貨的招標(biāo)采購與領(lǐng)用實(shí)施控制

首先，醫(yī)院應(yīng)實(shí)施招投標(biāo)采購制度。醫(yī)院存貨采購是醫(yī)院成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，醫(yī)院藥品、材料、低值易耗品的采購價(jià)格是決定醫(yī)療成本高低最直接的因素，也直接關(guān)系到病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)采購環(huán)節(jié)的控制在整個(gè)醫(yī)院的成本控制中起著至關(guān)重要的作用。推行招投標(biāo)采購制度是醫(yī)院遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作規(guī)律、規(guī)范醫(yī)院物資供應(yīng)途徑及程序、保證采購物資質(zhì)量和節(jié)約采購成本的得力舉措。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照招投標(biāo)的程序確定供應(yīng)商及采購價(jià)格，堅(jiān)決抵制購銷中的不正之風(fēng)，拒絕商業(yè)賄賂，杜絕因回扣、好處費(fèi)而產(chǎn)生的額外成本。其次，合理控制各存貨的庫存量，降低儲(chǔ)存成本。可以借鑒企業(yè)的存貨控制方法，合理確定最經(jīng)濟(jì)的進(jìn)貨批量和儲(chǔ)存期，減少不必要的資金占用。第三，相應(yīng)科室應(yīng)做好藥品、物資的合理耗用，減少不必要的浪費(fèi)與支出。如可通過制定百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料比率、建立在用低值易耗品科室備查賬，實(shí)行低值易耗品以舊換新的領(lǐng)用制度等等來加強(qiáng)存貨的耗用控制。

（四）重點(diǎn)崗位實(shí)行輪崗制

醫(yī)院財(cái)務(wù)崗位中會(huì)計(jì)人員崗位輪換制不僅可以激勵(lì)會(huì)計(jì)人員不斷進(jìn)取，有利于會(huì)計(jì)人員全面熟悉業(yè)務(wù)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，也在一定程度上有助于防止違法亂紀(jì)，建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境。實(shí)行重點(diǎn)崗位人員輪崗的目的在于防患未然，便于加強(qiáng)醫(yī)院成本管理。重點(diǎn)崗位輪崗制強(qiáng)化了監(jiān)督制約機(jī)制，對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂以及加強(qiáng)成本管理具有實(shí)際意義。

（五）推進(jìn)成本管理網(wǎng)絡(luò)化并做好內(nèi)控

醫(yī)院成本核算工作越深入細(xì)化，需要收集、處理的數(shù)字群也越龐大，建立比較完善的信息系統(tǒng)將加快成本數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、評(píng)估、分析和反饋的速度，并確保成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性。這套信息系統(tǒng)不只是財(cái)務(wù)管理部門的專享，而應(yīng)是臨床及院內(nèi)其他職能科室都可根據(jù)實(shí)際需要，加以充分利用的平臺(tái)。在成本管理信息化過程中，也要完善成本管理信息化內(nèi)部控制。

（1）合理進(jìn)行崗位設(shè)置和分工，按內(nèi)部控制要求，遵循不相容職務(wù)相分離和內(nèi)部牽制原則，設(shè)立相互稽核、相互監(jiān)督和相互制約的機(jī)制，保障會(huì)計(jì)信息真實(shí)、可靠。

（2）加強(qiáng)電算化程序操作控制。為保證會(huì)計(jì)信息處理質(zhì)量，減少差錯(cuò)和事故，應(yīng)制定上機(jī)守則與操作規(guī)程。包括各種操作命令、各種設(shè)備的使用說明及非常情況的處理等。

（3）加強(qiáng)系統(tǒng)安全控制。主要包括：①訂立內(nèi)部操作制度，禁止非電腦操作人員操作醫(yī)院電腦；②設(shè)置操作權(quán)限限制；③操作人員身份密碼控制；④數(shù)據(jù)存貯和處理相隔離；⑤設(shè)置接觸與操作的日志控制；⑥健全并嚴(yán)格執(zhí)行防范病毒管理制度。