加強醫院質量成本管理 提升醫院競爭力

李 敏

一、醫院質量成本內容

1.預防成本

是指醫院為了在服務提供過程中防止低劣的質量，保證和提高符合質量水平而投入的質量控制措施成本。包括：質量預防措施費、質量管理培訓費、質量評審鑒定費和信息系統成本等。一般而言，當預防成本增加時，質量的其他成本會相應減少。

2.鑒定成本

是鑒定符合特定要求而產生的費用。醫院發生鑒定成本是為了識別被檢項目，并且保證所有醫療服務都符合患者的需求。發生此類成本的目的，是希望在提供醫療服務過程中，能夠盡快發現不符合質量標準的缺陷，避免損失延續下去，具體包括：測試和檢查成本、質量審計、信息費等。

3.內部故障成本

是指由于服務不符合標準或患者的要求而發生的成本，這種不合格在交付給患者前便為鑒定作業所探查。如果沒有缺陷，這些成本就會消失，包括：質量事故損失費、質量事故處理費等。

4.外部故障成本

是指由于服務在交付給患者后因不符合要求或無法滿足患者的需要而發生的成本，包括：處理并回復患者意見的成本、質量索賠費、質量訴訟費等。與內部故障成本一樣，如果沒有缺陷，外部故障成本就會消失。

5.外部質量保證成本

是指醫院為證明和驗收其醫療服務的質量保證能力，符合患者提出的附加的質量保證要求而發生的費用。包括特殊的和附加的質量保證措施費用、質量評定費（如ISO認證）等。這種從性質上對質量成本進行的分類有利于對醫療服務過程中所發生的與醫療服務質量有關的一切費用，按項目組織質量進行成本核算，明確各職能部門在質量管理上的經濟責任，同時，也有利于分析質量成本的構成，為研究降低成本的最佳結合點，為選擇最優質量管理方案提供依據。

二、目前醫院質量成本管理中存在的誤區

我國雖然進行質量成本管理的研究已有20多年了，但關于醫療質量成本管理研究還處于起步階段。在實踐中，醫療管理者的質量成本管理意識比較淡薄，認為“成本”、“質量”都已各自分塊在抓，就沒有必要再搞“質量成本”了。由于在思想上認識不到位，行動上就缺乏主動性，只重視質量管理的技術性，忽視了其經濟性。而且，未形成健全的質量成本核算管理體系，使質量成本管理工作步履艱難，沒有發揮質量成本管理應有的作用。

1.缺乏正確的質量成本管理觀念

目前質量成本管理中有一種普遍存在的錯誤導向，覺得質量成本主要是質量不足導致的成本，而忽視了質量過剩問題所致的成本。過去由于科學技術的限制，醫院的服務多存在著較為嚴重的質量不足問題，所以質量成本管理都是以質量不足為管理的中心，醫院千方百計地提高服務質量，以使服務能夠滿足客戶的要求。但是隨著科學技術的發展和人們幾十年來在質量管理上的不懈努力，現代服務的質量已有了明顯的提高，質量過剩的問題逐漸顯現出來：在硬件上投入的資金越來越多，大量引進和使用昂貴的檢查設備，而對成本效率考慮不夠，忽視了使用率低、回收成本難等問題；“大而全，小而全”的著眼點導致醫療資源浪費，醫院維持成本急劇增長，其帶來的負面效應是開大處方、濫檢查及“亂收費”等不良現象，加重了病人的經濟負擔，影響了醫院的聲譽。人們逐漸認識到應當加強對質量過剩問題的管理，這將有助于形成正確的成本效益觀念。

2.現行評價質量成本管理效果的方法本身存在不足

傳統的質量觀假定控制成本（預防和鑒定成本）與故障成本（內外部故障成本）之間存在一種此消彼長的關系。隨著控制成本的增加，故障成本將相應減少。最終會找到一個“點”使控制成本的任何增加都將超過相應的故障成本的減少額。這個“點”代表了質量成本總額的最低水平，也就是控制成本與故障成本之間的最優平衡點，并以此來界定可接受質量水平。只要故障成本的下降速度大于控制成本的上升速度，則醫院應進一步加大預防和監測的力度，直到這種努力所發生的任何額外支出大于相應的故障成本的減少額。這種最佳質量成本從理論上分析是可以理解的，但在實際運用中很難求得，只能在實踐中不斷摸索。可先找出鄰近的區域，通過不斷改進調整，從各質量成本在質量總成本中所占的不同比例找到一個最佳的比例結構，使質量成本盡可能地接近最佳點，達到質量總成本最低、醫療服務質量合適、經濟效益最好的狀態。但從長期來看，醫院中各種因素都是可以變化的。高品質可以增強醫院競爭優勢，但盲目引進先進醫療設備，增加預防成本的投入，并不一定帶來故障成本的降低。如過度醫療引起的病人投訴帶來醫院聲譽的受損，從而導致病人的減少。因此，傳統的質量成本的定義顯然是不全面的，它只涵蓋了質量成本的部分外延。換言之，由于質量低下引發的成本僅是質量成本的一個部分，除此之外，質量過剩成本也應是一種質量成本。

3.質量成本核算工作有待提高

醫院成本增加與醫院質量成本核算方式落后并存，缺乏科學的質量成本核算體系。醫院就醫條件的改善增加了醫療服務成本。例如，先進科技在醫療中廣泛運用，一次性材料的普遍使用以及新技術、新設備在臨床上的使用，都使醫療服務成本費用增加，而在醫院成本增加的同時，其質量成本核算卻明顯滯后，如質量成本核算的范圍窄。在質量成本理論中，把質量成本視為可用貨幣表示的一種成本。如果把質量的信譽損失，質量的社會損失等也列入質量成本，則質量成本不是單一的貨幣計量形式能表示的成本，還要兼用其他計量形式，從社會、經濟的各個角度反映質量成本核算賬戶的科目不完善。在會計制度中，沒有“質量成本”這一會計科目。質量成本所屬的費用，被分解成若干具體項目，劃到了其他各個科目之中，有的可以直接提出來使用，有的則不可能提出來，如僅分析處理費中的人工費，就很難從工資及附加費中提出來。事實上，質量成本中不可計成本質量費用比可計成本質量成本費用大得多。不可計成本質量成本費用只能采用統計方法歸集。

4.質量成本管理的信息化程度偏低

隨著電子技術和信息技術的飛速發展，計算機信息管理系統在醫療活動和醫院管理中的作用越來越大，但在質量成本管理中的應用卻相對薄弱。加上醫院信息化成本高，建設周期長，后期維護與協調難等眾多的原因，導致醫院質量成本管理信息化進展緩慢。另外，質量成本發生于醫療服務的各個階段，實時地獲取各階段與質量成本管理有關的信息是醫院實施質量成本管理中亟待解決的問題。由于質量成本管理過程需要醫院管理與技術等多方面人員的參與，質量成本信息的來源涉及面廣，信息采集與處理手段落后，給實施質量成本管理造成了困難。

三、加強醫醫院質量管理，降低質量成本的思路

1.更新醫療質量成本觀念，進行合理的醫院質量成本管理

質量成本的概念和觀念是在工程導向的質量觀念指導下提出的，自始至終都體現出對高質量的不懈追求。在醫院管理實際工作中應轉變觀念，力求創新，大膽嘗試，提倡“合理質量”成本管理。在“合理質量“觀念下，醫療質量成本概念應該是“醫院為確保服務質量保持在既能滿足患者的正常要求，又能為醫院帶來最佳經濟效益和社會效益的質量水平上所發生的一切費用”。它的內容包括四個部分：預防質量不足成本、預防質量過剩成本、故障成本和無效成本。一方面，為了滿足患者的需要，醫院必須把保證質量、滿足患者需求作為醫療服務的目的（也是醫院在激烈的競爭中生存和發展的前提）；另一方面，為了減少成本耗費，贏得利潤，醫院又不能盲目地提高質量。質量只有能被患者所認知和接受時才是有意義的。否則就是無效質量或不必要質量。無效質量和不必要質量共同導致了醫院醫療服務的質量過剩，它意味著成本的損失和浪費，是“合理質量”所不容許的。質量成本管理應把握一個合理的度，以患者與醫院雙方利益的滿足，這才是質量管理所要達到的真正目標。

2.加強專業技術人員的培訓和繼續教育

人才是醫療質量的基礎，是醫療質量管理最根本的要素。醫院根據各專業的要求，把主治醫生以上人員派往更高級醫院進修學習，或邀請專家來院進行學術講座，經常進行全員性的醫療安全教育，適時召開典型病例討論會，搶救成功病例分析會，總結經驗，提高醫務人員整體素質，為患者提供優良的醫療服務。

3.嚴把病例質量關

病歷是對患者疾病病因、診斷及治療過程的書面原始記錄，能有效地證明醫務人員每個環節醫療行為的必要性與合法性。醫院質控辦要認真把關，保證病歷的科學性和合法性，以減少醫療糾紛，降低損失性成本支出。

4.嚴格落實醫療法規、制度

完善的規章制度是提高醫療質量的前提。醫院要堅持醫療質量考評制度，定期分析講評醫療質量存在的問題，以減少醫療糾紛，降低損失性質量成本支出。

5.加強經濟管理

運用批量法對庫存物資進行管理，控制物資庫存量。一方面可減少物資對大量資金的占用，另一方面可防止物資的霉變腐爛及過期。對大型醫療設備投資進行論證，選擇較好的設備投資方案，既可以增強醫院自身的技術實力，又為患者提供準確的檢查結果，將質量成本管理由被動滯后轉化為主動及時，提高醫院競爭力。

6.實現計算機網絡自動化，提高醫療質量成本管理效率

加強網絡自動化建設，優化醫療質量成本信息采集與處理手段，保證醫療質量成本核算運行標準化和規范化，對臨床醫技科室、行政后勤及財務核算部分進行計算機聯網，使醫療質量成本管理工作動態、信息和有關資料及時、安全、快捷地傳輸報送，保證自動實現全院成本數據的及時收集、存儲、傳輸、匯兌、分析和共享，提高醫療質量成本管理效率。