嬰兒肝炎綜合征臨床研究

薛永珍 劉 紅 袁淑華

嬰兒肝炎綜合征是指一組有多種病因引起的而病理及臨床表現又基本相似的臨床綜合征，其臨床表現主要為黃疸、肝脾腫大及肝功能異常，實驗室檢查血清結合膽紅素及未結合膽紅素均增高，但一般以結合膽紅素升高更明顯。當其病因尚未查清之時，而統稱之為新生兒肝炎綜合征，又因為多發生于1歲以內的嬰兒，故又稱為嬰兒肝炎綜合征[1]。

臨沂市人民醫院新生兒科自2005至2006年共收治嬰兒肝炎綜合征患兒44例，本文旨在通過回顧性分析44例嬰兒肝炎綜合征病情的臨床演變過程，獲得相關的臨床資料，對臨沂市人民醫院嬰兒肝炎綜合征常見病因、臨床表現、并發癥及療效評價進行統計分析，并對其治療方法進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

44例嬰兒肝炎綜合征臨床病例均符合實用兒科學診斷標準[1]，其中男30例，女14例，男女比例2.1∶1；33例足月順產，7例足月剖宮產，4例為早產兒；發病年齡波動于28～90d（平均為53d）。

1.2 臨床表現

44例嬰兒肝炎綜合征病例均以黃疸持續不退或退而復現就診，發病過程中有15例伴有大便發白或陶土色改變，占34.1%；8例尿色發黃甚至染尿布，占18.2%；43例入院時并發不同程度的呼吸道感染癥狀，占97.7%，表現為口周發紺、口吐泡沫、咳嗽或嗆奶；26例合并有消化系統癥狀，占59.1%，表現為腹瀉或綠色便；5例并發顱內出 血，占11.4%，表現為嗜睡或煩躁不安，2例出現過抽搐；3例合并有面部皮疹，占6.8%；1例合并霉菌性口腔炎；1例合并膿皰瘡。查體42例有不同程度的肝臟增大（1.5～7cm，平均2.78cm），占95.4%，12例伴有脾臟增大（平均1.58cm），占27.3%；5例合并臍疝（其中2例同時合并有鞘膜積液，1例合并腹股溝疝），占11.4%。

1.3 實驗室檢查

①血象改變：根據兒科常用臨床檢驗標準（兒童8～10×109/L，1～4個月HGB＜90g/L、4～6個月＜100g/L為貧血），44例嬰兒肝炎綜合征病例18例血象偏高，占40.9%；②大便及尿常規：26例糞便常規顯示脂肪滴球陽性（1＋～2＋），10例尿膽紅素陽性（1＋～2＋），1例尿白細胞2＋，1例尿中提示多核巨細胞（＋）；③肝功能檢測：44例均有不同程度的肝功能損害，其中直接膽紅素與總膽紅素的比值（0.449±0.139），提示嬰兒肝炎綜合征時直接膽紅素明顯升高；④病原學檢測結果：CMV-IgM（+）2例，CMV-IgG（+）9例；CMVIgG（+）、HSV Ⅰ -IgG（+）3例；TOXO-IgG（+）、Rubella-IgG（+）、CMV-IgG（+）1例；CMV-IgM（+）、HSV Ⅰ -IgM（+）、Rubella-IgG（+）1例；HSVⅠ-IgM（+）1例；乙型肝炎（+）、TOXO-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）、CMV-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）、CMV-IgG（+）、HSV Ⅰ -IgG（+）1 例；乙型肝炎（+）、TOXO-IgG（+）、Rubella-IgG（+）、CMV-IgG（+）、HSVⅠ-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）3例；（5）腹部B超：32例行腹部B超檢查，13例提示符合肝炎聲像，表現為肝臟不同程度彌漫性增大，肝區光點輕度增強，5例提示合并脾臟增大，5例提示膽囊顯示不良或膽管閉鎖，1例提示膽管泥沙樣結石，1例提示膽囊縮小。

1.4 臨床治療

44例臨床病例皆給予谷胱甘肽、聯苯雙酯、肌苷、貝科能等保肝利膽；能量合劑（維生素C、維生素B6）；中藥制劑茵梔黃、丹參等；同時給予有效抗生素抗感染；并根據患兒需要給予白蛋白、球蛋白、輸血等支持治療；對于實驗室檢查支持TORCH病毒感染者及時給予更昔洛韋。其中弓形體病毒感染者主張給予乙酰螺旋霉素。本組病例治療多在1～3個療程，少數病例少于1個療程，預后較差。

1.5 統計學分析

對44例臨床病例治療前后各項指標采用SPSS13.0統計軟件進行配對t檢驗，以P＜0.01為有統計學意義。

2 結 果

2.1 病因分析

2.1.1 病原微生物感染

44例臨床病例中明確為感染者24例，占54.5%，TORCH感染21例，占47.7%，單純巨細胞病毒感染11例；8例為巨細胞病毒合并其他感染（包括合并皰疹病毒3例，合并弓形體及風疹1例，合并皰疹及風疹1例，合并乙型肝炎1例，合并乙型肝炎及皰疹1例，合并乙型肝炎、弓形體、皰疹及風疹1例）；單純的皰疹病毒1例。乙型肝炎病毒感染7例，占15.9%，且乙型肝炎感染病例孕母1例為大三陽，4例為病原攜帶者，2例孕母情況不明；其中4例為乙型肝炎合并TORCH感染，占9.1%（表1）。

表1 44例嬰兒肝炎綜合征病例病原學檢測結果

2.1.2 先天性遺傳代謝病

苯丙酮尿癥1例。

2.1.3 先天性肝膽發育異常

患兒行常規B超檢查有5例提示膽囊顯示不良，占11.4%，其中有2例經患兒家長同意行剖腹探查確診為先天性膽管閉塞。

2.1.4 膽囊結石

1例臨床病例常規B超檢查示膽囊泥沙樣結石。

2.1.5 其他

1例患兒母親孕期曾被家犬咬傷，接種過狂犬疫苗。

2.1.6 原因不明

44例中有12例病因不明，占27.3%。

2.2 并發癥

2.2.1 繼發感染

43例入院時并發不同程度的呼吸道感染；26例合并有消化系統癥狀；1例合并霉菌性口腔炎；1例合并膿皰瘡。

2.2.2 顱內出血

5例合并顱內出血。

2.2.3 皮疹

3例合并有面部皮疹。

2.2.4 先天發育畸形

5例合并臍疝。

2.2.5 甲狀腺功能低下

4例甲狀腺功能檢測示甲狀腺功能減低，皆為足月兒。

2.3 療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室各項檢查恢復正常，無后遺癥出現；顯效：臨床癥狀、體征積分≥2/3者，水電解質、酸堿平衡、血清酶譜恢復正常，其他指標有明顯改善；有效：臨床癥狀、體征積分減少1/3～2/3者，實驗室檢查各項指標有一定改善；無效：臨床癥狀、體征積分減少＜1/3者，實驗室檢查無改善，有后遺癥出現[2]。44例臨床病例治療結果顯示臨床治愈6例，占13.6%；顯效15例，占34.1%；有效17例，占38.6%；無效6例（其中3例僅住院3天自動出院），占13.6%，見表2。

表2 44例臨床病例療效統計

綜上可見，44例嬰兒肝炎綜合征病例給予保肝利膽、利濕退黃、能量支持及針對性祛除病因治療1～3療程后，顯效率達47.7%，有效率達86.4%；各項參考指標治療前后有顯著差異（P＜0.001）。

3 討 論

嬰兒肝炎綜合征目前仍是兒科常見病，嚴重影響嬰兒的生存質量，也是威脅嬰兒生命的重要疾病之一。對于其病因及治療的研究一直是較為熱門重點，目前多數臨床資料顯示感染、先天性代謝缺陷及先天性肝膽發育異常是本病的常見病因。感染以病毒感染為主，部分患兒嚴重細菌感染致敗血癥時也可出現黃疸、肝脾腫大及肝功能損害[3]。本組臨床病例顯示，嬰兒肝炎綜合征病因以病毒感染為主，TORCH感染是重要致病因素，本組病例占47.7%，其中又以巨細胞病毒感染最多見，本組有19例有CMV感染證據。其次，單純皰疹病毒感染也占有較大比例，本組有7例與其相關，是TORCH中的第二大致病因子，從而提示人們予以警惕。乙型肝炎病毒感染仍在嬰兒肝炎綜合征病因中占重要地位，本組7例乙型肝炎相關性病例，占15.9%。其他諸如先天性代謝異常及肝膽發育畸形也隨著診斷技術的發展而越來越多被發現。此外，尚有12例病因不明，占27.3%，提示嬰兒肝炎綜合征病因的復雜性及目前檢查方法的局限性。

嬰兒肝炎綜合征患兒臨床表現多種多樣，多數以黃疸不退或退而復現就診，本組44例病例皆以黃疸就診?；純河捎诖嬖诟喂δ軗p害、膽汁分泌障礙，致使免疫系統功能受損，入院時多合并不同程度的細菌感染，常表現為呼吸系統、消化系統及泌尿系統的感染癥狀。其他還包括皮疹、口腔炎、膿皰瘡，臨床病例較少。充分體現嬰兒肝炎綜合征是一多系統損害的癥候群。有15例發病過程中大便出現過發白或呈陶土色，感染相關性嬰兒肝炎綜合征[4,5]。有5例出現顱內出血癥狀，嚴重者并發抽搐。此外，有4例合并甲狀腺功能減低，患兒皆為足月生產，就診時日齡已1～2個月，考慮與嬰兒肝炎綜合征相關。

TORCH感染一方面導致患兒免疫功能受損，另一方面可并發多種先天發育不良，是目前世界上公認對胎兒有致畸作用的一組微生物。TORCH感染可累及多臟器功能，臨床表現多樣。而對于嬰兒肝炎綜合征的治療，本組病例遵循常規治療＋病因治療的綜合治療原則：保肝利膽、利濕退黃、能量支持、祛除病因。鑒于患兒多合并不同程度的病原菌感染跡象，入院后針對病情給予有效抗生素；本組44例病例均予以谷胱甘肽、聯苯雙酯保肝利膽；維生素C、維生素B6能量合劑、貝科能；輔以中藥制劑茵梔黃利濕退黃、丹參活血化瘀，并根據肝功能檢測結果，適當給予白蛋白、丙種球蛋白等；貧血嚴重的患兒適當予以輸血治療。對于明確有CMV感染的病例，主張及時應用麗科偉（更昔洛韋）治療，弓形體感染病例遵循嬰幼兒用藥原則，給予乙酰螺旋霉素[6]。臨床資料分析證實給予上述治療后，多數病例病情可得到有效改善（P＜0.001），疾病發展得以控制。對于先天性肝膽疾病或感染所致嚴重病變的患兒，諸如膽管閉鎖、膽總管囊腫，目前主張手術治療，可獲得較為有效的膽汁引流，同時輔以常規抗感染、退黃治療，但對于手術治療的遠期療效有待進一步評估，早手術、減少術后膽管炎的發生概率是改善預后的關鍵。

綜上所述，本組病例臨床資料分析結果與目前多數研究一致。嬰兒肝炎綜合征作為一病因復雜的臨床綜合征，致使臨床癥狀較重，進而并發多系統病變，加之療程不足，嚴重影響院內治療效果，因此加強該病相關知識的宣傳，做到產前預防、早發現、早就診，爭取患兒家長的合作治療意義重大。

參考資料

[1]諸福棠,吳瑞萍,胡亞美.實用兒科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1985:462.

[2]日本Kgoto地方醫院第三內科學系.甘草酸苷對肝細胞糖皮質激素信號通道的影響[J].消化系統疾病和科學,2002,47(8):1775-1781.

[3]景俊生,秦愛民.更昔洛韋治療巨細胞病毒性肝炎12例觀察[J].山東醫藥,2004,44(20):70.

[4]陳淑云,徐桂林.嬰兒肝炎綜合征中人巨細胞病毒感染[J].中華傳染病雜志,1995,13(1):49-50.

[5]王瑋,鄭珊.新生兒巨細胞病毒感染與膽道閉鎖肝臟纖維化的相關研究[J].中華小兒外科雜志,2005,26(9):464.

[6]文玲莉.嬰兒巨細胞病毒感染的血液系統損害[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(9):702-703.