全球哮喘防治創議在基層醫療推廣應用分析

向東勁 程英惠 楊 君 柳祥坤 付 承

哮喘是近年來十分引人關注的全球公共健康問題，也是兒童常見的慢性疾病。目前盡管有非常有效地預防和控制哮喘反復發作的藥物，使哮喘的發作頻率，急診率及住院率有了顯著地降低，但哮喘的 發病率在全球范圍內有逐年增加的趨勢[1]，我國哮喘兒童的患病率也不例外，其中有2/3的患兒在調查時才被診斷[2]。為了更好地執行《全球哮喘防治創議》（GINA方案），提高哮喘兒童控制水平，我們對孝感市區基層醫院推廣應用GINA方案情況進行了調查，現將調查結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

①選取2006年1月至2009年3月在孝感市孝南區婦幼保健院哮喘專科就診的門診和住院哮喘患兒共156例，其中男102例，女54例，年齡1.2～12歲，平均7.5歲，病程6個月～4年，市區中心居住兒童85例，郊區及農村居住兒童71例；②調查孝感市區各級醫院兒科醫師共150名，其中市區級醫院醫師100名，主任醫師4人，副主任醫師21人，主治醫師36人，住院醫師39人；社區服務中心、農村醫療機構醫師50名，副主任醫師4人，主治醫師20人，住院醫師26人。

1.2 方法

①患兒就診或醫務人員隨訪時問診患兒家屬，了解患兒在當地用藥情況，哮喘控制情況；②問卷調查孝感市區各級醫院兒科醫師，了解醫務人員哮喘基礎知識、哮喘培訓及GINA方案推廣情況。

2 結 果

2.1 醫務人員方面

2.1.1 醫務人員對哮喘病理基礎知識的認識

支氣管哮喘的主要病理基礎是一種氣道的慢性非特異性炎癥，此次調查中，市區級醫院醫師能正確認識哮喘病理基礎知識的有93人（占93%），而社區服務中心、農村醫療機構醫師中能正確認識哮喘病理基礎知識的僅有29人（占58%），具體見表1。

表1 各級醫院醫師對哮喘主要病理基礎知識的認識比較 [n(%)]

2.1.2 醫務人員推廣情況，見表2。

表2 各級醫院醫師GINA方案執行情況比較 [n(%)]

2.1.3 醫務人員選擇藥物治療情況

本次調查發現，各級醫院均存在哮喘急性發作期治療不當的情況，主要為首選藥物是靜脈滴注氨茶堿，未使用吸入型β2受體激動劑及糖皮質激素，幾乎所有患兒在哮喘急性發作期均常規使用了抗生素，醫務人員哮喘治療的藥物選擇頻率依次為吸入糖皮質激素、吸入β2受體激動劑、氨茶堿、口服β2受體激動劑等，具體見表3。

表3 各級醫院醫師哮喘治療藥物選擇比較 [n(%)]

（續表3）

2.1.4 醫務人員氣霧劑掌握及傳授情況具體，見表4。

表4 各級醫院醫師氣霧劑掌握及傳授情況比較 [n(%)]

2.2 推廣中患兒應用與控制情況

所調查的156例哮喘患兒家屬中，表示接受診斷的有148例，愿意配合治療的有141例，對吸入療法有顧慮的有120例，完全不接受吸入治療的有15例；基本按照GINA方案規范治療的有15例（占9.2%），間歇期完全未行吸入療法的有15例（占9.2%)，吸入藥物方法不正確或吸吸停停治療不規范的有126例（占81.6%），其中吸入用藥不到3個月即停藥的有21例。在選擇吸入療法的哮喘兒童中，要求患兒現場演示吸入藥物方法，結果有近半數哮喘患兒吸入方法不正確。患兒臨床控制情況具體見表5。

表5 市區中心居住兒童與郊區及農村兒童哮喘控制水平比較 [ n(%)]

3 討 論

哮喘作為影響人類健康的重要疾病之一，已受到越來越多的學者關注，自1995年2月世界衛生組織（WHO）正式公布《全球哮喘防治創議》（GINA方案）以來，已進行了多次修改，2006年版GINA方案反映了近幾年國際哮喘研究的進展，特別是有關循證醫學研究的最新進展，更重要的是它更重視哮喘治療的臨床控制，而不是單純強調對疾病的嚴重度分級[3]。目前GINA方案在全國大中城市已得到普遍的認可和應用，但在中小城市基層醫院特別是社區衛生服務中心、農村醫療機構，雖然GINA方案的推廣和應用較前所有提高，但還遠不盡人意，存在許多問題值得我們探討。

3.1 醫務人員應用認識

3.1.1 診斷方面

哮喘是一種反復發作的慢性呼吸系統疾病，由于呼吸道病毒感染、慢性鼻—鼻竇炎、胃食管反流、支氣管肺發育不良、支氣管異物等易引起嬰幼兒反復喘息，使得≤5歲兒童，尤其是＜3歲兒童哮喘的診斷十分困難，臨床上容易造成嬰幼兒哮喘的誤診或診斷擴大化。從本次調查的情況看，診斷方面主要存在以下問題：①詢問病史不夠仔細，有的醫務人員僅憑家屬主訴喘息次數而診斷；②不重視體檢，特別是雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長的體格檢查；③基層醫院沒有把胸部平片作為常規檢查排除其他肺部疾病；④對特應性體質與哮喘的關系認識不足；⑤對常用的確定哮喘診斷指標之一——吸入速效β2受體激動劑和糖皮質激素試驗性治療，如治療時臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷理解不深；⑥對峰流速儀在哮喘診治中的重要性認識不足。所有這些都表明基層部分醫務人員診斷水平有待進一步提高。

3.1.2 治療方面

哮喘急性發作期治療的傳統方法是靜脈注射茶堿加全身糖皮質激素。近年來，由于GINA方案的不斷推廣，雖然傳統治療方法仍廣泛存在于基層醫院，但基層醫務人員正在逐步接受吸入療法，急性發作期氨茶堿的使用頻率已有所下降，吸入型β2受體激動劑和糖皮質激素的使用頻率已有所上升，但總的情況仍不容樂觀，國內陳育智等調查，全國獲得規范化治療患者僅占哮喘患者人數的2%左右[4]。本次調查也發現，孝感市區基層醫院特別是社區衛生服務中心、農村醫療機構部分兒科醫師還是以老觀念“痙攣學說”看待哮喘，對緩解期哮喘兒童未予長期的抗炎治療，發作期反復地解痙治療，并常規使用抗生素，經反復追問，部分醫師自身理論知識缺乏，一知半解，擔心不用抗生素病情會加重引起醫療糾紛；部分醫師怕麻煩，詳細講解哮喘GINA方案的相關知識及正確使用吸入藥物耗時較長；還有部分醫師告訴家屬錯誤的信息，夸大吸入型糖皮質激素長期使用的不良反應，對吸入激素治療有顧慮，甚至“望藥生畏”，造成許多患兒沒有按照GIAN方案執行治療或吸吸停停治療不規范。

3.2 宣教工作開展情況

本次調查顯示，市區級醫院醫師掌握GINA方案程度遠高于社區、農村醫療機構醫師，接受過專業培訓的醫務人員，大部分能正確掌握吸入藥物的使用方法，會主動向家屬及患兒推廣GINA方案，已聽說過GINA方案的醫務人員，只有少部分能主動推廣GINA方案。宣教工作中應注意的問題是：①大部分基層兒科醫師未受過專業培訓，告訴患兒及家屬的可能是不全面、有些可能是錯誤的觀點；②即使是受過專業培訓的醫師，推廣GINA方案時，信息在傳遞過程中由于知識層次不對等，易被患兒家屬扭屈，特別是在基層農村，目前存在著一個很嚴重的社會問題——留守兒童居多，祖父母（或外祖父母）知識層次差，而且有一部分是文盲，對GINA方案認同感差，有的根本無法執行吸入治療；還有部分家屬在患兒哮喘急性發作或隨訪時表示愿意配合使用吸入藥物，但事實上當哮喘發作緩解后，由于患兒癥狀消失，活動正常，家屬往往自主減低藥量或自動停藥；③吸入藥物方法不正確是GINA方案推廣中存在的一個突出問題。能否正確掌握吸入藥物的方法是哮喘病情控制中非常重要的環節，它直接影響到哮喘兒童用藥的療效及對醫師的信任度，本次調查結果也顯示，醫務人員本身有一部分并未正確掌握吸入方法或自身未受過相關培訓，這將導致教給患者的吸入方法不恰當，還有一部分醫師根本不去講解吸入藥物使用方法，而是囑家屬回家自看說明書，這些都影響了GINA方案在基層的推廣應用。＜6歲哮喘兒童吸入裝置要加用專用儲霧罐（包括4～6歲兒童使用的口器儲霧罐），霧化吸入要保持3個垂直位置，即垂直坐位、頭垂直位、霧化罐垂直位，每次只能按一噴藥物劑量，不能連續按2次；吸入時間至少要保持1min，霧化完畢后應洗臉，面部不宜沫油膏，要仰頭漱口（不會漱口者可以喝些水），可吃些點心（如面包、餅干等），以減少藥物在局部的吸收；另外還要注意霧化罐的保養方法，要定時清洗，最好半年應予以更換，避免因靜電作用使藥物黏附于筒壁影響吸入量。

3.3 推廣中患者控制水平

本次調查結果顯示，在156例哮喘患兒中，達到臨床控制的僅有4例，臨床控制水平較低，而且通過調查我們還發現，達臨床控制的4例哮喘患兒，均為市區中心居住兒童，父母經常通過網絡、報刊等了解哮喘相關知識，且有經常主動找專科醫師咨詢的意識，用藥技術比較規范；而未控制的41例患兒中，絕大部分為農村兒童，他們中有部分間歇期完全未用藥，部分因經濟條件所限、對吸入藥物存在顧慮及遺忘用藥等原因吸吸停停治療不規范；部分因醫師傳授或自身原因用藥方法不正確而使哮喘未得以控制；當然還有部分患兒經常暴露于危險因素之中（如家中吸煙人員較多等），這些都影響了哮喘的臨床控制。

3.4 遇到的問題和對策

本次調查表明，GINA方案在基層醫療機構的推廣和應用中存在著一些問題，為使基層哮喘兒童達到和維持長期臨床控制，我們認為首先要加強基層醫務人員的培訓力度，反復訓練醫務人員用藥技術，教會他們正確掌握吸入藥物的使用方法，減少無效用藥而盲目增大劑量的錯誤做法，從而增加患兒及家屬的依從性，減輕患兒痛苦及經濟負擔，并逐漸改變哮喘患兒急性發作期過多使用抗生素及氨茶堿靜脈注射的情況，使哮喘兒童得以早期診斷及規范化治療；其次，加大對患兒及家屬的宣教工作，成立專業團隊，囑患兒定期就診及定期隨訪，及時評價病情，調整用藥劑量及糾正不正確的吸入方法，利用每一次隨訪或就診機會對患兒及家屬進行教育，成立哮喘之家，定期舉辦講座，組織哮喘患兒家屬開展形式多樣的聯誼活動，以建立患者-家長-照料者-醫師伙伴關系基礎上的藥物干預策略，從而達到哮喘兒童臨床控制的目標。北京大學人民醫院母雙等[5]利用“三位一體”（即哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協會）支氣管哮喘教育管理模式顯著提高了成人哮喘患者的病情控制水平，值得我們基層兒科醫務工作者借鑒；最后，GINA方案的推廣應用工作還需得到當地社會的支持，尤其是農村一些偏遠地區的弱勢兒童如一些留守兒童、經濟狀況較差者，他們在治療過程中會存在一些實際問題，希望當地周圍人群能給予關愛，幫助他們按照GINA方案規范治療，以期達到長期臨床控制，提高他們的生活質量。

[1]陳愛歡.加強兒童哮喘及相關喘息性疾病的臨床研究[J].中華兒科雜志,2005,43(6):402-405.

[2]全國兒科哮喘協作組.中國城市兒童哮喘患病率調查[J].中華兒科雜志,2003,41(2):123-127.

[3]WHO/NHLB IWorkshop Report.Global inintiative for asthma.Gstrategy for asthma management and prevention:National Heart,Lung,and Blood Institute[J].Nation Instit Health,2006(1):20-70.

[4]陳育智.中國兒童哮喘防治近況[J].中華兒科雜志,2004,42(2):81-82.

[5]母雙,何權瀛,林江濤.“三位一體”支氣管哮喘教育管理模式對支氣管哮喘患者病情控制水平的影響[J].中華內科雜志,2008,47(8):630-633.