不同鎮靜鎮痛方法對胸部創傷致急性呼吸衰竭患者的影響

龔 健

入住ICU胸部創傷的患者處于強烈的應激狀態中，患者因疼痛、插管和機械通氣所致的不適及對創傷的擔心，常常感到極度的“無助”和“恐懼”[1]，易引起失眠、焦慮，導致人與呼吸機不協調，產生身體和心理的病理生理改變，甚至危及生命。鎮靜鎮痛可改善患者的舒適度[2]，減輕病理因素造成的損傷，減少機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間，減少治療費用。為此，啟東市人民醫院對胸部創傷并發急性呼吸衰竭行機械通氣的患者113例進行不同鎮靜鎮痛方法的探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2003年5月至2009年5月，入住ICU的多發肋骨骨折致急性呼吸衰竭應用機械通氣治療48h以上的患者共113例。其中男75例，女38例，年齡（48.5±14.8）歲。隨機分為3組。間斷鎮靜組35例、持續鎮靜組38例、持續鎮靜每日喚醒組40例。3組性別、年齡和傷情程度等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮靜鎮痛效果評估

采用Ramsay分級標準(I級，患者憂慮、焦躁、不安；Ⅱ級，定向準確、安靜合作；Ⅲ級，僅對大聲指令有反應；Ⅳ級，入睡，輕扣眉間反應敏捷；V級，入睡，對眉間輕彈遲鈍；Ⅵ級，入睡，沒有反應)，鎮靜深度維持鎮靜Ⅲ～Ⅳ級。每小時評估一次。

1.3 鎮靜鎮痛劑的劑量

咪達唑侖靜脈負荷量0.03～0.3mg/kg，維持量0.03～0.2mg/(kg?h)；異丙酚靜脈負荷量0.025～1.0mg/kg，維持量0.5～4.0mg/(kg?h)。嗎啡靜脈負 荷量0.05mg/kg（5～15min內），后2～6mg/h或每1～2h重復靜注。芬太尼靜脈負荷量1～2mg/kg，后1～2mg/(kg?h)。

1.4 方法

間斷鎮靜組根據患者躁動、疼痛情況，間斷給予負荷劑量鎮靜鎮痛藥物靜脈注射；持續鎮靜組給予負荷劑量后持續靜脈泵入鎮靜鎮痛藥物，由ICU醫師決定最后時間完全停用鎮靜鎮痛藥物；持續鎮靜每日喚醒組在持續靜脈泵入鎮靜鎮痛藥物的基礎上每天早上08:00開始暫時停止鎮靜鎮痛藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題或者完成一些簡單的指令性動作，需要特別說明的是對于神志狀況本來就很差，無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加，患者逐漸表現不適或躁動時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮靜水平（Ramsay評分3～4）。收集3組患者的鎮痛鎮靜時間、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS10.0軟件包分析，進行t檢驗，P＜0.05為有顯著性意義。

2 結 果

持續鎮靜每日喚醒組與間斷鎮靜組、持續鎮靜組比較，持續鎮靜每日喚醒組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間上均明顯較其他兩組明顯縮短，差異有顯著性意義（P＜0.05）；而持續鎮靜組與間斷鎮靜組比較，P＞0.05，差異無顯著性意義，見表1。

表1 3組患者鎮靜鎮痛與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較（±s）

表1 3組患者鎮靜鎮痛與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較（±s）

注：每日喚醒組與間斷鎮靜組、持續鎮靜組比較，▲P＜0.05，持續鎮靜組與間斷鎮靜組比較，△P＞0.05

鎮靜時間(d) 機械通氣時間(d) ICU住院時間(d) 總住院時間(d)間斷鎮靜組 35 6.83+2.68 8.4+8.62 12.7+3.56 15.68+5.73持續鎮靜組 38 6.38+8.91△ 8.09+9.8△ 11.53+3.68△ 16.9+3.59△每日喚醒組 40 5.23+5.38▲ 5.82+3.91▲ 8.6+2.31▲ 13.3+2.23▲n

3 討 論

胸部創傷、多發性肋骨骨折患者常需急診氣管插管行機械通氣。由于患者不能耐受氣管插管及創傷引起的疼痛和低氧血癥而躁動不安，引起人機對抗，鎮靜鎮痛處理是必須的，鎮靜使患者處于安定狀態，增加患者缺氧的耐受性，有利于救治工作順利進行。加用鎮痛劑，可產生最佳鎮靜效果，且減少鎮靜劑的量。良好的鎮痛可緩解患者緊張、焦慮的情緒，分散患者對疼痛部位的注意力。研究表明，以鎮痛藥物為基礎的鎮靜方案能減少鎮靜藥物用量，減輕鎮靜藥物對患者意識狀態的影響，縮短帶機時間、脫機過程和ICU住院時間，有助于避免鎮靜藥物對患者長期心理問題的影響[3]。

目前臨床對胸部創傷致急性呼吸衰竭的患者，在應用機械通氣時實施鎮痛鎮靜治療是保守的。間接鎮痛鎮靜病例居多，且大多為損傷嚴重、合并癥多、病情危重的患者，表明醫師對持續性鎮痛鎮靜治療的考慮和擔心。陶福正等[4]研究已表明，持續的鎮痛鎮靜對患者的脫機時間、呼吸相關性肺炎的發生率等方面無明顯的負面影響。尤其在減少患者的人機對抗、疼痛、煩躁、治療依從性差等方面顯示出良好的效果，持續靜脈滴注能有效地避免單劑靜脈注射引起的一過性血藥高濃度，避免血藥的過度波動，維持有效的治療血藥濃度。但ICU胸部創傷患者的鎮靜時間都比較長，大劑量使用鎮靜藥治療除了不可避免的藥物不良反應外，鎮靜程度、時間掌握不當常常會導致過度鎮靜，可能引起患者昏迷、呼吸抑制、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成等并發癥。治療超過1周，還可產生藥物依賴性和戒斷癥狀，并且藥物蓄積和藥效延長，延長了患者的蘇醒時間，大大增加了醫療費用。

為解決這些問題，啟東市人民醫院采用2000年Kress等[5]提出的每日喚醒（Daily Interruption）策略。即在白天對患者的神志，感覺與運動功能，基本的生理防御反射，生命體征（包括心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數及強弱、呼吸頻率等），呼吸機的工作狀況和使用的模式、參數、人機協調情況、患者有無自主呼吸、鎮靜藥物用法及用量、鎮靜藥物與其他手段和藥物之間的相互關系等進行評估。并在鎮靜過程中每小時評估鎮靜深度及躁動程度，盡量保持患者鎮靜又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。我們發現每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間。其原因可能是每日喚醒便于利用患者清醒的時間及對言語指令的反應為ICU的鎮靜質量提供重要信息，然后根據個體差異來調整藥物用量，使患者能較早的主動參與治療。Kress也研究了每日喚醒對患者短期和長期預后的影響，發現對患者心理沒有長期的不良作用或者產生創傷后應激障礙，甚至創傷后應激障礙發生更少。

據報道，每日喚醒還可以減少機械通氣的相關并發癥。流行病學資料顯示，機械通氣和危重疾病有關的7種并發癥包括通氣相關性肺病、上消化道出血、敗血癥、氣壓傷、靜脈血栓性疾病、膽汁淤積，以及需要外科干預的鼻竇炎。美國芝加哥大學的Schweickert WD（2004年）的回顧性研究[6]指出，采用每日喚醒和非每日喚醒組的并發癥發生率分別為2.8%和6.2%（P=0.04）。分析其原因，在上述的7種并發癥中，通氣相關性肺?。╒AP）已有明確的證據證實與機械通氣密切相關。Cook等[7]研究統計在機械通氣的前5d每天VAP的發生風險率是3.3%，5～10d為2.3%，10～15d風險率為1.3%，盡管VAP的發生風險率在機械通氣5d后逐漸下降，但累計的風險率卻是隨著時間延長而增加的。此外，上述7種并發癥中至少有4個都和有創操作有直接關系。有創操作是ICU住院患者不可避免的治療手段。縮短機械通氣和ICU住院時間可以減低這些有創操作的需要。實施每日喚醒時需要嚴密監測和護理，每日喚醒后引起的應激和躁動，也可能會給患者帶來不良的影響，患者人機不協調或應激性高血壓等，甚至可能會發生患者自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置的可能。一旦出現這些問題，將給患者的后續治療帶來不可估量的危害。因此對每日喚醒的安全性、有效性仍需要在應用中作出進一步的研究與評價。此外，每日喚醒要求有經驗的醫務人員，對患者做出個體化評價，這也了不僅提高了對醫務人員的要求，同時也增加醫務人員的勞動強度。

國外對每日喚醒有許多對照研究，盡管采用的標準和操作方法有差別，但結論一致，即在ICU的鎮靜策略中聯合采用每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間，增加計劃內拔管的可能性，并減少并發癥的發生率和鎮靜藥物的使用量，從而降低患者的住院費用，節約衛生資源。以上研究結果還需要大量的循證醫學證據，且仍然缺乏基礎研究，需進一步的完善。國內ICU近年發展迅速，鎮靜鎮痛受到越來越廣泛的關注，但對每日喚醒的研究報道卻仍比較少，有待醫務人員的進一步努力。

[1]Crippen D,Ermakov S.Stress,agitatian,and brain failure in critical care medicine[J].Crit Care Nuts Q,1992,15(1):52-74.

[2]Jacobi J,Fraser GL,Dursin DB,et a1.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically i11 adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[3]Barr J,Egan TD,Sandoval NF,et a1.Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamicmodel[J].Anesthesiology,2001,95(2):324-333.

[4]陶福正,崔可.不同鎮痛鎮靜方法對創傷致急性呼吸衰竭患者脫機時間的影響[J].浙江中醫藥大學學報,2008,32(2):208-209.

[5]Kress JP,Pohlman AS,O' Connor MF,et a1.Dailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

[6]Schweiekert WD,Gehlbach BK,Pohlman AS,et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(6):1272-1276.

[7]Cook DJ,Walter SD,Cook RJ,et a1.Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients [J].Ann Intern Med,1998,129(6):433-440.