包裹性胸腔積液 42例臨床分析

周 江,羅世林,張仕國

ZHOU Jiang,LUO Shi-lin,ZHANG Shi-guo

(四川省巴中市中心醫院 a.呼吸內科,b.重癥醫學科,四川巴中 66000)

包裹性胸腔積液為胸腔積液的特殊類型,病因復雜,容易誤診。我院 2003～2008年共收治包裹性胸腔積液 42例,現對其病因及預防治療措施分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2008年我院收治胸腔積液患者 156例,其中包裹性胸積液 42例,占 26.9%。全部病例均經 X射線胸片及 B超檢查確診。42例患者中男34例,女 8例,年齡 19～89歲,平均年齡(43±12)歲;臨床表現各異,胸痛、咳嗽 32例(76.2%),發熱 25(59.5%),胸悶、氣促 27例 (64.3%),咯血 2例(4.8%)。

1.2 分析方法 回顧性分析 42例包裹性胸腔積液病因與胸水積液指標。

2 結果

2.1 病因與年齡分布 見表 1。

2.2 輔助檢查結果 42例患者經 X射線胸片或 CT檢查示包裹性積液呈圓形、梭形陰影,B超檢查呈多處分隔不同回聲表現。積液發生于右側者 22例(52.3%),左側 17例(40.5%),雙側 3例(7.2%)。根據病情需要選擇胸腔積液 TB.B涂片與培養、胸腔積液和(或)血清癌胚抗原(CEA)、腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、脫落細胞以及胸膜活檢組織學檢查,最終診斷結核性胸水 22例,惡性胸水 12例,其診斷結果見表 2。

表1 42例包裹性胸積液的病因與年齡分布 (n)

表2 22例結核性胸水和 12例惡性胸水診斷結果 (n)

2.3 治療與預后 40例采用超聲引導下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治療好轉,2例經胸腔鏡治療好轉。

3 討論

包裹性胸腔積液的形成是由于胸膜在炎癥刺激下,大量纖維蛋白不斷滲出、沉著,形成纖維硬結,并使胸膜逐漸出現增厚、粘連;或產生無菌性胸腔積液,蛋白性物質和細胞碎屑在胸腔積聚,并黏附于胸膜表面,逐漸出現分隔和包裹。Henke CA等認為炎癥引起無菌性胸液蛋白性物質和細胞碎屑在胸腔內積聚,纖維蛋白粘附于受累的胸膜表面,可迅速出現分隔、包裹,致使引流不暢[1]。當然,包裹的形成也與病程較長、反復多次穿刺抽液有關。臨床包裹性積液的檢查主要是結核性和惡性積液的鑒別。本組資料顯示包裹性胸腔積液主要以結核性和惡性胸腔積液為主,分別為 22例(52.38%)和 12例 (28.57%);＜30歲者以結核性為主,占85.71%,＞60歲者以惡性胸腔積液為主,占 63.64%。李靜等以胸液 CEA＞15μg/L為診斷限,惡性胸水的敏感性、特異性和正確診斷率均為 75%以上;以胸水/血清 CEA比值 ＞1.5為診斷限,則敏感性為 93.5%,特異性為 93.3%,正確診斷率為 93.5%[2]。本組患者生化指標中具有高度差異性的指標是胸腔積液 CEA,可能與患者構成與檢查時間有關。胸腔積液病因多而復雜,其診斷不但要分析胸腔積液的檢驗結果,還要密切結合病史,有時還需排除其他影響結果的不利因素,避免主觀判斷,警惕少見原因如外傷所致包裹性胸腔積液,警惕少見疾病誤診為包裹性胸腔積液,如洪琛報道4例外傷后包裹性胸腔積液誤診為延后性膈疝,梁海龍報道 1例突入胸腔畸胎瘤誤診為包裹性胸腔積液,最終通過手術及病理明確診斷為畸胎瘤[3,4]。詳細的病史詢問和必要的輔助檢查與隨訪可避免誤診。

早治療,及時胸腔穿刺抽液,適當運用糖皮質激素能夠有效避免包裹性胸腔積液形成。張濤等認為[5],對于難治性惡性胸腔積液,采取中心靜脈導管置管引流,注射諾卡氏霉菌酸、阿拉伯半乳聚糖和粘肽(商品名:胞必佳)后 6小時,再次引流放盡胸水,再次注藥,并循環反復至胸水控制,是治療難治性胸腔積液,并避免包裹性積液的有效方法。目前認為超聲引導下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶[6]、胸腔內注射尿激酶[7]、內科胸腔鏡[8]、肝素鈉聯合地塞米松治療[9]結核性包裹性胸腔積液是安全可靠的。對于惡性包裹性胸腔積液,閉式引流聯合尿激酶及黏連劑治療[10]安全有效。

[1]Henke CA,Leatherman JW.Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapneumonic effusions[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(3):680-684.

[2]李靜,梅昆 .胸水癌胚抗原與鐵蛋白檢測對惡性胸水的參考價值[J].中華結核和呼吸雜志,1994,17(3):183.

[3]洪琛,顧衛軍,羅華立.外傷后包裹性胸腔積液誤診為延后性膈疝分析[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(23):3669-3670.

[4]梁海龍,劉吉福,薛文平.突入胸腔畸胎瘤誤診為包裹性胸腔積液 1例分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(1):125-126.

[5]張濤,林杭,周進軍,等.難治性惡性胸腔積液治療中避免包裹性積液的經驗體會[J].華西醫學,2007,22(4):744-745.

[6]林明貴,黎曉林,張廣宇,等.超聲引導下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液[J].臨床肺科雜志,2009,14(4):469-470.

[7]馬麗萍,王曉芳 .胸腔內注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液[J].南方醫科大學學報,2009,29(3):570-573.

[8]王玉峰 .內科胸腔鏡治療結核性包裹性胸腔積液 21例[J].醫學信息,2009,22(6):1015-1016.

[9]陸金鑫,金生源,陳尚均,等.肝素鈉聯合地塞米松治療結核性包裹性胸腔積液療效觀察[J].海軍醫學雜志,2008,29(3):211-213.

[10]姬穎華,張洪濤,焦云娟,等 .閉式引流聯合尿激酶及黏連劑治療惡性包裹性胸腔積液[J].新鄉醫學院學報,2009,26(4):399-401.