子宮動脈介入化療栓塞治療胎盤植入26例臨床分析

劉潔冰 蒙翠麗

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層。胎盤植入的并發癥為產后出血及由此引起的失血性休克、DIC，產褥感染，子宮穿孔，嚴重者需要切除子宮，甚至危及產婦生命。以往治療方法以子宮切除為主，術后喪失月經、生育功能，給患者造成很大的心理、生理創傷。隨著插管技術的日益成熟，介入治療現己廣泛應用于臨床，為探討更好的治療方法，對我院2007年1月至2009年6月收治的26例胎盤植入患者采用Seldinger技術行甲氨喋呤灌注，明膠海綿栓塞雙側子宮動脈均取得明顯療效，現分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2007年5月至2009年6月住院分娩過程中發現的胎盤植入的26例患者，年齡21～42歲，平均33.7歲，足月經陰道分娩14例，胎兒娩出30 min后，檢查胎盤全部未娩出，行人工剝離胎盤術時，胎盤部分與子宮壁粘連緊密，不能剝離。中期妊娠引產5例，足月剖宮產7例，術中發現部分胎盤植入。26例患者中完全植入4例，部分植入22例。

1.2 治療方法 常規術前準備，留置導尿管，局部麻醉下右側股動脈穿刺以Seldinger法穿刺右側股動脈，插入5F的Cobra導管，分別做兩側髂內動脈插管，在DSA路徑下，分別做兩側子宮動脈超選擇插管，造影確認子宮動脈及其分支，用氨甲喋呤50 mg進行動脈灌注，用藥后再用1 mm3新鮮明膠海綿栓塞子宮動脈主干。術后平臥，穿刺點加壓包扎，右下肢絕對制動6 h，平臥12 h，監測雙下肢足背動脈搏動及皮膚溫度、色澤、觸覺改變，留置尿管24 h，注意穿刺部位有無滲血、血腫形成，同時預防感染。介入術后縮宮素促進子宮收縮，并在術后10～14 dB超監測下手術室行鉗夾+清宮術。

2 結果

所有患者采用子宮動脈栓塞止血成功。3例完全胎盤植入和6例部分植入患者于治療后1周內排出完整缺血的胎盤組織。另外1例完全胎盤植入患者因穿透性植入在栓塞術后12 d行鉗夾術中大出血而切除子宮，另外16例部分胎盤植入患者在治療后第10 dB超引導下行清宮術，其中14例均一次性將已部分機化的胎盤組織清除干凈，2例一次性未能清除干凈，在引產后2月在宮腔鏡下清除干凈，清出組織送病理檢查均證實為胎盤植入，胎盤組織部分壞死、機化，術后復查B超宮腔內未見異常回聲。26例患者25例保留子宮成功，1例行子宮切除，無一例患者死亡。術后3個月復查HCG均恢復正常，監測性激素6項均在正常范圍內，月經復潮時間為1～7個月，復查B超未見異常回聲。術后不良反應主要為栓塞后疼痛、胎盤壞死組織吸收和繼發感染性子宮內膜炎所致的發熱以及惡心、嘔吐等胃腸道反應，經對癥處理后均可好轉。

3 討論

3.1 發病率 胎盤植入的發生率各家報道不一，O，Brien等［1］報道大約為1/540～1/7000。近50年來，隨著剖宮產率的上升，胎盤植入的發生率增加了近10倍，鄭麗漩等［2］報道為1/333～1/15686，國內最新報道的發生率為0.4%。

3.2 病因 胎盤植入的確切病因尚不清楚，有學者認為與子宮底蛻膜破壞、屏障作用喪失有關，所以任何原發性蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷的原因就可能導致胎盤植入［3］。主要常見誘發因素為:(1)子宮內膜損傷;(2)胎盤附著部位異常;(3)高齡孕婦;(4)盆腔放療史，其中尤其以前置胎盤和剖宮產史為重要高危因素。

3.3 診斷 胎盤植入產前診斷困難，檢出率較低。胎盤植入時胎兒血中甲胎蛋白(AFP)直接進入母血使血清中AFP水平明顯升高，以及滋養細胞侵入子宮肌層并破壞肌細胞，從而使肌酸激酶(CK)釋放入母血，因此孕婦血清中出現無法解釋的AFP、CK升高，提示可能存在胎盤植入，雖該方法簡單，但特異性不高，僅可作為篩查手段。近年來，隨著對胎盤植入認識的增強，以及彩色多普勒超聲技術和MRI的發展，在產前甚至在孕中期明確診斷胎盤植入均為可能［4］。

3.4 治療 過去對胎盤植入多采取手術治療的方法，胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者，可采用局部挖除、局部腸線縫扎止血、宮腔填塞紗條壓迫止血等保守手術方法。胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內出血量多或者保守治療失敗者及時地行子宮切除術。甲氨喋呤通過干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使植人的胎盤組織絨毛滋養細胞變性壞死及脫落排出。使用甲氨喋呤肌注或靜脈注射治療，子宮局部藥物濃度低、藥量小，且用藥時間長、副作用大。

植入性胎盤介入治療的選擇性栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈管腔，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內動脈向胎盤供血，從而使胎盤缺血壞死排除并且有效地控制出血。新鮮明膠海綿是可吸收的中效栓塞劑，14～19 d吸收，約3個月可以完全吸收，子宮動脈復通后可保全子宮的功能最大限度地避免栓塞后并發癥的發生。其只能栓塞至末梢動脈，不能栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器可獲得少量血供，不致出現盆腔器官壞死。對產婦的卵巢功能無影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的［5］。甲氨喋呤局部用藥全身反應較輕，可使高濃度的化學藥物直接進入靶血管，輸入植入的胎盤組織內產生首過效應，提高藥物療效，殺死滋養細胞，以明膠海綿條栓塞子宮動脈，阻斷胎盤的血供來源，使胎盤組織局部暫時性保留較高濃度的甲氨喋呤，從而使植入胎盤在短時間內變性、壞死，停止浸潤性生長。據目前報道，介入治療胎盤植入國內統計成功率達到90%以上。其不良反應主要為實質性臟器栓塞所引起的栓塞后綜合征，包括下腹痛、發熱、惡心、嘔吐等，給予對癥處理后大多數患者癥狀可消失［6］。

本組26例患者均采用雙側子宮動脈介入化療栓塞止血成功，25例保留成功，僅1例因植入性胎盤行子宮切除術，成功率高達96.2%，無一例出現嚴重的并發癥。

綜上所述，介入化療栓塞治療胎盤植入療效非常顯著，因其具有微創性，僅經過皮膚穿刺沿血管到達出血部位即可完成診斷和治療。由于操作是在醫學影像設備引導下，使診斷和治療具有較高的準確性，介入治療失敗仍可以行手術治療。副反應小，患者恢復快，明顯縮短胎盤植入病程，保留女性的生殖器官，容易被患者接受，具有廣泛的應用前景，但對胎盤植入介入化療治療時機、以及對大面積胎盤植入介入治療后病灶局部恢復情況、對妊娠的影響等方面尚需進一步探討。

［1］O’Brien JM，Barton JR，Donaldson ES.The management of placenta pecreta:conservative and operative strategies.Am J 0bstet Gynecol，1996，175(6):1632.

［2］張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析.醫學臨床研究，2007，24(5):853-855.

［3］Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obstetrics.22nd ed.NewYork:McGraw-Hill Companics Inc，2005:641-643.

［4］應豪，阮晟嗚，王德芬.胎盤植入的診治進展.實用婦產科雜志，2007，23(6):335-336.

［5］付勇，李茂山.選擇性子宮動脈灌注加栓塞治療植入性胎盤.實用醫技雜志，2006，13(9):1553-1554.

［6］Alanis M，Hurst BS，Marshbum PB，et al.Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favorable outcome in subsequent pregnancies.Fertil Steril，2006，86(5):1514-1517.