婦產(chǎn)科術(shù)后腹壁切口感染和液化的預(yù)防和治療

楊守蓉 鄔光祠 黃達(dá)敏

開腹手術(shù)在基層醫(yī)院目前仍為婦產(chǎn)科疾病治療的主要手段之一，但腹壁切口感染和液化是婦產(chǎn)科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，其與手術(shù)時(shí)間，術(shù)者的技術(shù)，醫(yī)療條件等有關(guān)。隨著近年來診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，預(yù)防措施的重視與完善，腹壁切口感染和液化已很少見，但仍偶有發(fā)生。

1 腹壁切口感染和液化的常見發(fā)生原因

切口感染和液化的發(fā)生往往不是單因素的結(jié)果，而是多個(gè)因素共同存在。其常見發(fā)生原因如下。

1.1 患者自身因素

1.1.1 肥胖 肥胖被認(rèn)為是手術(shù)切口感染和液化的危險(xiǎn)因素。其原因是，肥胖者一般有脂肪代謝障礙，脂肪組織血容量，流量較差，抗感染能力低下，手術(shù)切開皮下脂肪組織可使局部血運(yùn)破壞，如切口縫合不當(dāng)造成死腔，就會(huì)出現(xiàn)脂肪液化，壞死，血腫，液體積聚。

1.1.2 患者全身情況 切口的愈合情況與患者的全身狀況有關(guān)。營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，維生素缺乏等可導(dǎo)致切口愈合過程中滲出清除期延長，局部組織水腫，缺氧，前膠原合成不足，纖維組織增生和張力強(qiáng)度減退，使切口或筋膜不愈合而造成切口感染，液化。

1.1.3 原發(fā)病或伴發(fā)病的影響 如果患者合并糖尿病，高血壓病，冠心病及使用免疫抑制劑等時(shí)，組織抵抗力和愈合能力將下降，均是造成切口脂肪液化，感染的高危性因素。

1.2 醫(yī)源性因素

1.2.1 手術(shù)前住院時(shí)間 傷口感染率隨住院天數(shù)延長而增加，術(shù)前住院時(shí)間越長，院內(nèi)交叉感染機(jī)會(huì)增多。有研究發(fā)現(xiàn)，患者住院0～1 d，清潔切口感染率為1.2%，而住院時(shí)間超過2周，感染率為3.4%［1］。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的增加可增加切口相關(guān)的并發(fā)癥，因時(shí)間延長:①空氣中細(xì)菌可超標(biāo)，使手術(shù)野受空氣塵埃粒子污染的機(jī)率增加;②手術(shù)野組織的細(xì)胞局部抵抗力降低，造成切口感染;③脂肪組織脫水，分解，變性，壞死而發(fā)生脂肪液化。

1.2.3 切口縫合及選用縫線不當(dāng) 縫合的方法直接影響著傷口的愈合，若手術(shù)中縫合切口縫合過緊影響血運(yùn)，縫合過松、太淺，使切口沒有完全閉合，容易留下死腔，形成血腫等都可以導(dǎo)致切口脂肪液化;縫合太深，則皮膚內(nèi)陷，使切口難以愈合發(fā)生感染。

影響切口愈合最常見的原因?yàn)榍锌趦?nèi)異物，如縫線，壞死組織碎片等是引起切口液化及感染的重要因素，縫合材料作為異物均可引起組織炎性反應(yīng)，致切口感染。

1.2.4 未嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作基本要求 精細(xì)的手術(shù)操作對整個(gè)手術(shù)成功極為重要。術(shù)中無菌技術(shù)不嚴(yán)格，操作粗暴，組織損傷多，止血不徹底，縫合不佳致脂肪層與腱鞘層過度分離，均可導(dǎo)致切口感染，血腫，脂肪液化。

1.2.5 手術(shù)室消毒 消毒質(zhì)量的高低直接影響到切口感染率發(fā)生的高低。

1.2.6 預(yù)防感染用藥不當(dāng) 清潔手術(shù)預(yù)防用藥要求在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)，這樣手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織已達(dá)到足以殺死手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，否則，預(yù)防切口感染效果差。

2 腹壁切口感染及液化的處理

2.1 由細(xì)菌感染引起的切口組織急性炎癥、壞死、化膿等改變，是術(shù)后切口并發(fā)癥中最常見的一種。早期感染，對針眼發(fā)紅者，消毒后用95%酒精覆蓋。局部有小硬結(jié)，紅腫觸痛者，無青霉素過敏史，可用青霉素局部封閉。對有膿性分泌物者，拆除縫線，局部換藥及抗生素治療。對已有膿腫形成者，及早拆除縫線，適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，以利膿液充分引流，傷口內(nèi)所有異物，線頭均應(yīng)清除干凈，換藥后傷口填塞慶大霉素紗條，以防傷口表層愈合。若擴(kuò)創(chuàng)傷口較大，可加蝶形膠布固定，以利傷口快速愈合。

2.2 腹壁切口液化 其多于術(shù)后4～7 d發(fā)現(xiàn)，根據(jù)滲液多少?zèng)Q定不同的治療方法。(1)切口有少量滲液，表皮未裂開，液化范圍小，淺者，一般不用拆除縫線，可由兩邊向中央擠壓切口，將皮下滲液盡可能排出后，外敷95%酒精紗布，每天換藥一次，多數(shù)患者換藥2～3次后可按期拆線;(2)切口滲液較多，愈合不良者，根據(jù)情況將液化明顯處縫線拆除，高滲鹽水沖洗創(chuàng)面，換用干紗條引流，及時(shí)更換敷料，無滲液后，用蝶形膠布固定創(chuàng)口，不留死腔。3～5 d換藥后，一般可愈合。(3)切口皮下分離，全層裂開者，拆除縫線，充分引流清創(chuàng)，放置高滲鹽水紗條引流，敷料滲透后及時(shí)更換，待肉芽組織新鮮，水腫消退后行2期縫合。可酌情使用抗生素預(yù)防感染。需指出，術(shù)后傷口一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)盡早處理。

3 腹壁切口感染及液化的預(yù)防

3.1 腹壁切口感染 ①縮短住院時(shí)間，術(shù)前0.5～2 h或麻醉時(shí)使用抗生素，使術(shù)中組織中藥物濃度達(dá)到最高濃度;②切開腹壁時(shí)不要過度分離各層組織，以免由滲液和積血造成感染;③對皮下層出血點(diǎn)，盡量用電凝或鉗夾而不用結(jié)扎止血，結(jié)扎止血時(shí)應(yīng)用0號細(xì)線，結(jié)扎組織不能過多，防止異物殘留;④對腹腔內(nèi)各種感染組織應(yīng)緩慢取出，避免接觸切口，一旦被污染，不僅要用生理鹽水清洗，縫合前最好將切口表皮切除，常規(guī)用慶大霉素、甲硝唑清洗傷口;⑤縫合時(shí)應(yīng)注意分層縫合不留死腔。腹膜縫合應(yīng)用可吸收線，對皮下組織較薄的患者，可不縫合皮下組織，與皮膚一層縫合，減少異物反應(yīng)，以防切口感染。切口縫合的松緊度要適當(dāng)，過緊影響血運(yùn)，過松切口間易存滲血。切口縫線盡量選擇細(xì)線為佳，避免在切口中放置引流條。術(shù)畢切口以無菌碘仿紗布覆蓋;⑥沖洗。清潔切口不必沖洗，若懷疑切口被污染，可用含廣譜抗生素的生理鹽水沖洗;⑦盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 腹壁切口脂肪液化 ①術(shù)前患有糖尿病，高血壓，貧血，低蛋白血癥及肥胖等高?；颊?，結(jié)合全身狀況予以評估，決定手術(shù)時(shí)機(jī)。糖尿病患者控制血糖在7～9 mmol/L，以血糖控制到理想范圍1周后手術(shù)為宜。血壓應(yīng)控制在160/100 mm Hg以下，血漿白蛋白糾正到30～35 g/L，血紅蛋白保持在80 g/L以上;②腹壁切口盡量一次性切開皮下脂肪層，避免反復(fù)多次切割。嚴(yán)格控制使用電刀，切記以高強(qiáng)度電流切割組織，應(yīng)盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時(shí)間，并避免反復(fù)切割組織。脂肪層止血時(shí)避免過度電凝，以免造成大量脂肪組織破壞，最好在皮下組織層使用普通手術(shù)刀及絲線結(jié)扎止血。術(shù)中注意用鹽水紗布保護(hù)脂肪層，拉鉤動(dòng)作要輕柔，避免使用暴力和反復(fù)移動(dòng)拉鉤。關(guān)腹時(shí)注意清除游離脂肪，若有出血?jiǎng)t嚴(yán)密止血，避免皮下積血?？p合脂肪層時(shí)應(yīng)對合良好，不留死腔。打結(jié)時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少脂肪組織割傷，打結(jié)松緊以切口對攏為原則，過松皮下容易積液，過緊影響血運(yùn)，盡量縮短切口暴露時(shí)間。

［1］康驊.切口感染的危險(xiǎn)因素及其防止.中國臨床醫(yī)生，1999，27(3):32.