湘西地區(qū)甲型H1N1流感危重患兒4例臨床特點(diǎn)分析

石敏 何萬(wàn)軍 周亮 張俊哲 梅帥虎 張鈺華

甲型H1N1流感［influenza A(H1N1)virus infection］2009年3月首先在墨西哥出現(xiàn)，目前已蔓延全球，危重癥和死亡病例增多［1］。我科自2009年11月起收治危重癥患 兒4例，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、診療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患兒中男1例，女3例。年齡2～13歲，其中＜5歲3例(2歲有2例，歲1例)，1例為13歲學(xué)齡兒童，近4月，皮膚反復(fù)出現(xiàn)膿皰瘡，未正規(guī)治療，未愈。1例病前有輕咳、流涕20余天病史。2例既往體健。2例患兒所就讀學(xué)校及幼兒園有大量發(fā)熱、輕咳病例，2例無(wú)類(lèi)似發(fā)熱患兒接觸史。發(fā)病前均否認(rèn)H1N1型流感患兒接觸史，均未進(jìn)行流感疫苗接種。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照衛(wèi)生部分布發(fā)的甲型H1N1診療方案第3版，出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多臟器功能不全;④出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法 取鼻咽拭子標(biāo)本，冰壺保存立即送湘西自治州病控中心，采用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄核酸擴(kuò)增聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)進(jìn)行甲型(H1N1)流感病毒RNA檢測(cè)。試劑全由中國(guó)疫病控制中心提供，操作按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。4例患兒均為陽(yáng)性，分別于病程第10天、第21天復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 4例患兒起病均為流感樣癥狀。①發(fā)熱:4例均發(fā)熱，病初1例體溫未測(cè)，3例熱峰達(dá)39℃ ～40℃，熱程持續(xù)6～14 d;②呼吸道癥狀:4例均咳嗽，少量痰液，加重時(shí)均有呼吸困難;③消化系統(tǒng)癥狀:均無(wú)嘔吐腹瀉，2例3 d未排大便，腹脹;④泌尿系統(tǒng)癥狀:浮腫，尿少1例;⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:抽搐1例，1例年長(zhǎng)兒童訴頭痛，2例出現(xiàn)精神萎糜，嗜睡;⑥血液系統(tǒng):2例出現(xiàn)顏面蒼黃。

起病至臨床癥狀加重時(shí)間為1～4 d，病初發(fā)熱，輕咳，精神反應(yīng)尚可，加重時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咳嗽加重，氣促、抽搐、浮腫、尿少，可見(jiàn)三凹征，發(fā)紺，雙肺聞及濕啰音，呼吸音降低，心率增快，肝臟增大。一旦出現(xiàn)上述癥狀，病情迅速惡化。出現(xiàn)Ⅰ型呼衰及其他多臟器功能不全。

2.2 臟器功能 4例患兒均有4個(gè)以上臟器功能受損，最多5個(gè)臟器受累。

2.2.1 呼吸系統(tǒng) 4例患兒均以肺臟廣泛嚴(yán)重病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，3例合并胸腔積液(其中1例氣胸)，1例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，離氧下動(dòng)脈血氧分壓最低48 mm Hg(1 mm Hg=0.133KPa)，動(dòng)脈血氧飽和度60%左右。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng) 4例患兒均有心率增加，2例出現(xiàn)心力衰竭，1例合并浮腫、尿少，患兒血壓增高160/105 mm Hg。

2.2.3 血液系統(tǒng) 3例貧血，其中1例為極重度溶血性貧血，溶血危象，2例中度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，其中3例血小板減少，2例骨穿提示，缺鐵性貧血，2例骨髓象顯示有感染存在，1例骨穿示:溶血性貧血并缺鐵性改變，并感染存在。

2.2.4 消化系統(tǒng) 1例合并中毒性腸麻痹，1例腹水少量，4例均有不同程度肝功能受損，表現(xiàn)為肝酶增高，1例膽紅素輕度增高。

2.2.5 泌尿系統(tǒng) 1例合并急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，表現(xiàn)為浮腫、尿少、高血壓及嚴(yán)重循環(huán)充血，2例均有不同程度腎功能受損，表現(xiàn)為肌酣、尿素氮增高，血 -微球蛋白增高。

2.2.6 神經(jīng)系統(tǒng) 3例神志清楚，但精神反應(yīng)差，1例抽搐，淺度昏迷繼續(xù)2 d。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.3.1 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常2例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低1例(2.2×109/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高1例(60.3×109/L);中性粒細(xì)胞均增高為0.68～0.81，血紅蛋白3例降低，(82～14 g/L)，紅細(xì)胞平均體積下降2例，血小板減少者3例，最低達(dá)44×109/L。

2.3.2 酶學(xué)指標(biāo) 2例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常，最高528 u/L，2例天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)，血清肌酸激酶(CK)、血清肌酸激酶同工酶(CKMB)增高，最高分別為2100u/L、215u/L、104u/L，4例乳酸脫氫酶(LDH)增高，羥丁酸脫氫酶(HBDL)增高，最高分別為799u/L、766u/L。

2.3.3 腎功能指標(biāo) 2例出現(xiàn)腎功能受損，最高肌酐(Cr)204umol/L，尿素(12.8 mmol/L)，血 -微球蛋白 10.18 mg/L。

2.3.4 合并感染證據(jù) 4例均作血培養(yǎng)，1例為鏈球菌屬，3例耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例胸水培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，4例痰培養(yǎng)陰性，4例C反應(yīng)蛋白(CRP)均增高(33.13～57.96 mg/L)，2例血沉增快，最高56 mm/H，4例均作PPD試驗(yàn)為陰性，肺炎支原體抗體陰性。

2.3.5 1例患兒抗O 181 Iu/ml增高，補(bǔ)體C3＜0.0583 g/L，明顯降低。

2.4 X線胸片 4例患兒雙肺均有廣泛受損害，表現(xiàn)為大片狀高密度影，3例合并胸腔積液，從發(fā)病至出現(xiàn)病變時(shí)間3～5 d，進(jìn)展快。

2.5 B超 4例心臟B超未見(jiàn)異常，2例肝臟增大，實(shí)質(zhì)回聲偏強(qiáng)，1例雙腎實(shí)質(zhì)回聲偏強(qiáng)，腹腔少量積液。

2.6 1例腦脊液結(jié)果 常規(guī)微紅，微渾，無(wú)薄膜，潘迪氏弱陽(yáng)性，五管糖 ＞50%mg，細(xì)胞數(shù)10500個(gè)/mm3，白細(xì)胞42個(gè)/mm3，生化正常，墨汁染色陰性，腦脊液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。

2.7 機(jī)械通氣參數(shù) 1例患兒行無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣，呼氣末正壓(PEEP)5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度60%。

2.8 其他治療 4例患兒均給予磷酸奧司他韋并聯(lián)合兩聯(lián)抗生素治療，小劑量激素(甲潑尼龍2-4 mg/(kg·d))，靜滴丙種球蛋白1 g/(kg·d)2 d，1例溶血危象患兒分別輸入洗滌紅細(xì)胞0.5u共6次，口服鐵制劑，輔以改善肺微循環(huán)藥物。

2.9 轉(zhuǎn)歸 4例患兒咽拭子H1N1核酸均轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰時(shí)間最早為起病的12 d，最長(zhǎng)為起病的18 d。4例均治愈，復(fù)查胸部X光照:2例炎癥基本吸收，未遺留肺間質(zhì)改變，1例左側(cè)胸腔包裹性積液，1例右側(cè)胸膜增厚，病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好出院。

3 討論

甲型H1N1流感是一種由變異后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，可通過(guò)飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播，人群普遍易感，主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，多數(shù)患者病情較輕，但少數(shù)病例病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，病死率高。因此，早期識(shí)別危重癥病例并及時(shí)治療是降低病死率的關(guān)鍵［2］。

湘西自治州為土家族、苗族、白族、漢族聚集地，經(jīng)濟(jì)及醫(yī)藥衛(wèi)生條件相對(duì)落后，我們報(bào)道的4例危重患兒，均來(lái)自偏遠(yuǎn)農(nóng)村，年齡＜5歲3例，1例咳嗽20余天病史，1例反復(fù)皮膚膿皰瘡史，病初均未正規(guī)治療。根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)甲流H1N1危重病例研究結(jié)果和我科防治經(jīng)驗(yàn)，＜5歲，有基礎(chǔ)疾病的患兒為危重癥的高危因素，但亦可發(fā)生在健康兒童。

我科收治的4例危重患兒中，持續(xù)高熱6 d以上，病情加重在病程第2～4天，表現(xiàn)為呼吸困難，紫紺，肺部聞及濕啰音，呼吸音降低，伴有心率增加，肝臟增大、浮腫、尿少、抽搐，溶血危象等。X線胸片見(jiàn)雙肺廣泛病變，合并胸腔積液。

積極綜合治療:(1)對(duì)普通給氧不能改善的低氧血癥患兒，盡早予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)，霧化吸入復(fù)方異丙托溴胺加氨溴索溶液，定期吸痰，保持呼吸道通暢;(2)早期足量使用磷酸奧司他韋75 mg/(kg·d)，分兩次服用);(3)合并細(xì)菌感染，美國(guó)報(bào)告36例死于H1N1危重病患兒中10例合并細(xì)菌感染，以革蘭陽(yáng)性球菌為主［3］。我科收治的4例患兒，血培養(yǎng)3例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例為鏈球菌屬，1例因左側(cè)膿氣胸，胸腔穿刺抽出少量膿性胸水，培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，均為球菌，與美國(guó)報(bào)道相符。炎癥因子CRP、ESR、外周血中性粒細(xì)胞均增高，均支持合并細(xì)菌感染，積極選用二聯(lián)有效抗生素。(4)防治心衰，對(duì)氣促、雙肺濕啰音增多，心率明顯增快，肝臟腫大、浮腫、尿少患兒，予強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療。(5)糾正貧血，3例有缺鐵性貧血，予補(bǔ)充鐵制劑，1例因嚴(yán)重感染導(dǎo)致微溶血患兒，分次輸入洗滌紅細(xì)胞。(6)免疫治療:4例患兒均予靜脈滴注丙種球蛋白，小劑量激素3～5 d。

甲型H1N1流感危重患兒病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高。因此，為了降低湘西州少數(shù)民族地區(qū)兒童發(fā)病率，特別是降低危重癥發(fā)病率，必須加強(qiáng)小于5歲的農(nóng)村兒童甲型H1N1流感疫苗接種及防控工作，同時(shí)注重針對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童的早期治療。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期綜合治療，是降低甲型H1N1流感危重癥病死率的關(guān)鍵。

［1］CDC.Suiveillance fa Rediatvic deths associated with 2009 pandemic influenza A(H1N1)viras infenction-united States.April-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，59(34):941-947.

［2］曲東，任曉旭，王菲.甲型H1N1流感危重患兒5例臨床特點(diǎn)分析，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24(12):923-925.

［3］CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)-United States，May-August 2009.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，58(38):1071-1074.