腸內營養在胃癌手術后的應用

秦翠杰 阮航 唐冬梅 季曉峰 王曉 胡惠民

近年來，隨著腸內營養支持理念被廣大醫學界人士所認可，腸內營養的研究也不斷深入，胃癌術后早期腸內營養支持逐漸被普通外科醫師所接受。2007年1月至2010年1月，我科對46例胃癌根治術患者采用鼻腸營養管，術后早期為其提供營養支持治療，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男29例，女17例;年齡31～70歲，平均53歲，均不伴有糖尿病及肝腎功能不全;臨床分期均為胃癌中晚期，沒有因小腸受侵而將小腸部分切除病例。

1.2 腸內營養液 選用百普力，為紐迪希亞公司生產的腸內營養混懸液，主要成分為水、乳清蛋白水解物、植物油、麥芽糖糊精、維生素、礦物質和微量元素等人體必需的營養要素，是一種淡黃色至淡黃棕色乳狀混懸液，以短肽蛋白為主，低脂肪，低渣，等熱量，即1 ml含1 Kcal(4.18 kJ)熱量，每瓶500 ml，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3 腸內營養治療方法 將直徑5mm的乳白色硅橡膠管和胃管綁在一起，術前插入胃內，術中將其和胃管分離，重建消化道后使之通過吻合口進入遠端小腸，尾端距吻合口25～30cm，術后12 h經營養管緩慢滴注糖鹽水500 ml，術后第1天開始通過營養泵以50 ml/h速度勻速滴注營養液百普力，連續應用3 d，第4天開始增加到80 ml/h，直至7 d結束，經口進食。

2 結果

本組46例，均未應用靜脈營養支持，術后腸內營養應用成功，37例耐受較好，5例出現腹脹，給予半臥位，減慢滴速或經莫沙必利后癥狀消失，2例出現腹瀉，經調整體位，減少營養液輸入量、減慢輸入速度、營養管注入易蒙停等處理后腹瀉停止。所有病例沒有出現吻合口瘺、感染等并發癥，無圍手術期死亡。

3 討論

外科營養在迅速發展的30多年來，已在臨床上得到了廣泛的應用，臨床醫師們，尤其是在營養支持開展的初期，大家普遍熱衷于腸外營養支持，認為不經過消化道機體同樣能吸收營養，但從20世紀80年代中期以后，專家和學者們逐漸發現腸外營養所存在的嚴重缺點，除了其本身的并發癥和腸黏膜屏障功能減弱的影響外，還認識到消化道是人體一個重要而且是最大的免疫器官，也是機體的應激反應的中心器官［1］，所以保證腸黏膜充分的營養，才能保證腸黏膜結構與功能的完整，進而防止腸道細菌移位和內毒素吸收，降低腸源性感染的發生。與此同時一些相關文獻也表明:嚴重創傷、大手術后，早期給予腸內營養支持能夠改善患者的營養狀態，增強其免疫功能，降低并發癥的發生和手術死亡率［2，3］。另外腸內營養更符合生理狀態，能夠刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮及胃腸蠕動，減少肝膽并發癥的發生，而且又能全面均衡的提供營養，有利于維持患者氮平衡，維持機體細胞、器官、組織的代謝功能正常發揮，進而促進組織的修復，利于患者康復。因此，早期腸內營養支持逐漸受到廣泛認識和重視。

腹部手術后常以肛門排氣做為終止胃腸減壓恢復經口進食的標準，又會顧及吻合口瘺等并發癥的發生而延遲進食時間，有資料表明胃腸道手術后胃腸功能恢復正常，通常在術后一周左右，這時才能實施腸內營養［4］。機體在禁食1周后消化道重量將減輕50%，即使是實施胃腸外營養支持也是如此，表現為腸黏膜萎縮，腸黏膜細胞蛋白質、DNA、RNA含量降低，導致腸黏膜屏障功能損害，菌群失調。又有研究表明腹部手術后6～12 h，盡管胃和結腸的動力尚未恢復，但小腸的功能已經開始恢復，就能接受營養物質的攝入［5，6］。本組病例均在術中放置了營養管，于手術后12 h經營養管緩慢滴注糖鹽水500 ml，在患者無不適后，術后第1天開始通過營養泵以50 ml/h速度勻速滴注營養液百普力，連續應用3 d，待完全適應后第4天開始增加到80 ml/h，直至7 d結束。中途根據患者的耐受程度可將滴速做適當調整，同時盡量保持營養液溫38℃左右，避免溫度過低而致腸痙攣。如果沒有并發吻合口瘺，則拔除營養管，進全量流質飲食，若有吻合口瘺則繼續應用腸內營養。此組病例在營養支持過程中有5例出現腹脹，予半臥位，減慢滴速或經營養管給予莫沙必利后癥狀消失;2例出現腹瀉，經減少營養液用量，營養管注入易蒙停等處理后癥狀消失。在整個營養支持過程中，監測血離子、肝腎功、血糖值均保持在正常范圍。所有病例均沒有應用靜脈營養支持，患者耐受較好，胃腸道功能恢復較快，沒有出現吻合口瘺、感染、肝膽等并發癥，安全可靠，效果較好。

［1］Wilmore DW.The gut:a central oegan after surgical stress.Surgery，1988，104:917.

［2］Herberg AM，Laiwson DR，Adag La，et al.Economic implications of an early postoperative enteral feeding.J Amdiet Assoc，1999，99(7):802.

［3］Carlo DV，Gianotti L，Balzano G，et al.Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition.Dig SURG，1999，16(4):320.

［4］伍曉汀，張明鳴.術后并發多器官功能障礙代謝特點及營養支持治療.中國實用外科雜志，2006，26(12):923-925.

［5］Baskinian.Advances in enteral nutrition techniques.Am J Gastroenterol，1992，87(11):1547.

［6］Schroeder D，Smich KJ，Johnson PJ，et al.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition，muscle function and wound healing.JPEN，1991，15(4):376.