完善城鄉社會醫療保障有效銜接問題的研究

○劉艷欣

（哈勵遜國際和平醫院 河北 衡水 053000）

完善城鄉社會醫療保障有效銜接問題的研究

○劉艷欣

（哈勵遜國際和平醫院 河北 衡水 053000）

醫療保障與醫藥衛生事業緊密相關，其對國民健康具有重要意義。本文重點論述了城鄉醫療保險的一些問題，對建立具有中國有特色的城鄉社會一體化醫療保障制度提出了一些見解，以供參考。

醫療保障制度 銜接 必要性

目前，我國的醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫保，初步解決了城鎮職工基本醫療保障問題和一部分農民、城鎮居民就醫問題，也取得了一些成績。但從總體上看，城鄉醫療保險的覆蓋率還不高，與全面建設小康社會、人人享有基本醫療保障的目標還有很大的差距，在運行過程中還存在一些弊端，特別是城鄉社會醫療保障還沒有完全有效銜接。

一、中國城鄉社會醫療保障有效銜接的必要性

1、城鄉社會醫療保障有效銜接是促進城鄉一體化、實現社會公平的需要

由于城鄉分割、重城市輕農村導致的二元醫療保障制度，使我國農民在享受醫療保障時面臨著與城鎮職工截然不同的待遇。從醫療保障覆蓋的廣度和深度來看，農村與城鎮居民得到的保障相差甚遠。城市和農村衛生費用占衛生總醫療費用的比重1992年分別為41.5%和58.5%，到2004年則分別為65.1%和34.9%。這表明，5億城市人口所花費的衛生費用遠遠超過8億農村人口所花費的衛生費用。經過近年來政府的大力推行，2008年參加新型農村合作醫療的人數為8.14億，占農村人口的91.5%。但是，“新農合”基金籌資僅為710.02億元，其中中央和地方政府占82.7%，籌資渠道多元化程度不夠；基金支出為429.1億元，保障力度較低，加之醫藥費用上漲導致農民很難享受“新農合”帶來的保障。城鄉之間醫療保障的差距嚴重違背了醫療保險的公平原則。

2、城鄉社會醫療保障有效銜接是實現社會穩定和社會和諧的需要

城鄉二元醫療保障制度不利于社會穩定和諧：重城輕鄉、挖農補工的做法，極大地損害了農民的利益，加大了城鄉居民收入差距，制度不公、過于懸殊的城鄉差異引發工農矛盾。“新農合”補償力度不足，不能形成風險共擔機制，極易導致農民貧困，而城鄉居民收入差距過大則不利于社會穩定；醫保缺陷和待遇低下加劇了本來就緊張的醫患矛盾、醫保部門與醫療供需矛盾等。城鄉統籌的醫療保障制度建設有助于形成成果共享機制，有助于形成人才合理、有序的流動機制，有助于消除社會矛盾，是建設社會主義和諧社會的重要內容。

3、城鄉社會醫療保障有效銜接是國民經濟又好又快發展的需要

隨著工業化和城鎮化的進一步發展，農民工的隊伍越來越龐大。農民工跨地區流動就業蘊含著深刻的體制變革因素，是推動改革和制度創新的重要力量。農民工為經濟發展和城市建設做出巨大貢獻的同時，也為農村的經濟發展注人了新的資金。但是由于城鄉分割，城鎮職工參加的是城鎮職工醫療保險；而絕大部分農民工只能參加新型農村合作醫療，即使可以加人城鎮醫療保險，實行的也是與城鎮職工有差別的醫療保險。因此農民處于一個進退兩難的境地，在一定程度上限制了農民進城，延緩了工業化和城鎮化的進程。統籌城鄉醫療保障制度，解決了農民工的后顧之憂，可以加快勞動力的合理流動，進而加快工業化、城鎮化以及農村經濟發展的步伐。

二、建立我國有特色的城鄉社會一體化醫療保障制度框架

實際上，中國曾經擁有一個相當完備的社會醫療保障體系。正如世界銀行負責領導中國健康項目的官員指出的那樣，在公共衛生建設方面“中國曾經被看作一個非常成功的范例”。剛解放時，中國人民健康指標屬于世界上最低水平國別組，到70年代末，中國已經成為世界上擁有最全面醫療保障體系的國家之一。全國80%—85%的人口享有基本醫療保障。這一切都應歸功于我國自50年代以來實施的主要分為三類的醫療保障制度：一是適用于企業職工的勞保醫療制度，二是適用于機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用于農村居民的合作醫療制度。特別是1965—1976年這十年更被稱為中國公共衛生的黃金時期。城市的國有企業工人不僅享受到“免費”的醫療服務，而且單位也會負擔其退休之后的醫療費用。這就從很大程度上解決了城市居民的公共衛生問題；另一方面，農村建立起一支數量龐大的赤腳醫生隊伍，他們在受過訓練后以最低的花費為農民提供最基礎的醫療保障服務，并在農村發展起了世界上最廣泛的衛生保健體系，這在當時的發展中國家乃至發達國家中都是十分難得的。根據我國醫療保障制度現存的問題，我們嘗試性地提出一個具體的制度框架。

1、擴大基本醫療保險的覆蓋面

這主要是針對我國目前醫療保險制度覆蓋面窄的現象提出的。在這項制度改革中，政府應當將職工基本醫療保險范圍擴大到城鎮所有各類企業（包括私營企業）的各類職工和個體勞動者。在基本醫療范圍以外，效益好的企業，還可以通過建立補充醫療保險滿足不同層次的醫療需求。以此來消除國有企業、事業單位職工和其他類型企業職工中存在的享受醫保方面的差距。此外，為了消除城鄉差別，還可以在農村建立社會醫療救助制度，以解決農村困難群體醫療保障問題為重點，加快建立多層次醫療保障體系；對無力參保的困難人群，為他們提供最基本的醫療保障。

2、建立健全基本醫療保險制度的監督機制

監督機制的建立，旨在解決現有制度的實施問題，即監督醫療保險覆蓋面的擴展情況，確保醫療保險在現有的條件下，最大限度地保障城鄉居民的基本醫療需求；監督醫?；鸬幕I集、使用情況，各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

3、統一醫療保險管理機構

作為國家法定的醫療保障制度，基本醫療保險經辦管理應由政府部門組織實施，統一指定一個部門管理，將分散在勞動保障部門管理城鎮職工基本醫療保險機構和衛生部門管理農村合作醫療機構合二為一，充分利用現有勞動部門經辦城鎮職工醫療保險的工作基礎，對相關軟件進行升級，硬件進行擴容，人員隊伍進行整合，有效利用現有的資源，做好各人群之間醫保政策的相互銜接，加強對參保人群和醫院的管理，降低經辦成本，提高管理效率。

著力構建統一的醫保管理體系，完善醫保保障機制。衛生行政主管部門、勞動保障部門以及經辦機構，應充分行使各自職責，相互協作、統籌發展。構建統一的醫保管理體系，不斷完善管理保障機制、加強監管力度、擴大保障范圍，拓展受益面。使廣大群眾享受到應有的、公平的、合理的醫療保障。

4、加強鄉、村三級醫療衛生服務網絡建設

要對鄉鎮衛生院進行改造，以保障開展公共衛生和基本醫療服務。加快推進村衛生室建設，實現每個行政村設有一所能滿足基本需求的村衛生室的目標，切實方便群眾就醫。加強農村衛生隊伍建設，各地要制定優惠政策，鼓勵醫學院校大中專畢業生和城市衛生專業技術人員到基層服務；建立完善鄉村醫生崗位培訓制度，定期開展鄉村醫生業務知識和技能培訓，將農村衛生人員全部輪訓一遍；鼓勵有條件的鄉村醫生接受醫學學歷教育，提高農村醫療服務水平，使農村居民就近獲得優質價廉的醫療衛生服務。

5、大力發展城市社區衛生服務

優化城市醫療衛生資源配置，重點發展社區衛生服務，進一步完善社區衛生服務政策框架體系，落實經費保障措施，加快建設新型城市兩級衛生服務體系。各級政府對社區公共衛生服務按已覆蓋社區服務人口年人均10元的標準給予補助?；窘⒕W絡健全、功能完善的社區衛生服務體系，引導城市居民“大病到醫院、小病進社區、康復回社區”，發揮社區衛生服務的基礎性作用，為社區居民提供經濟、便捷、有效的基本醫療服務。推行以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險。逐步將非就業的城鎮居民納入基本醫療保險范圍，政府加大資金投入，對于城鎮居民參加醫療保險給予適當補助。同時，繼續擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍，通過多渠道籌資，解決困難企業和關閉破產國有企業退休人員的參保問題。

6、加強對醫療機構的管理公立醫院獎金分配不得與藥品收入等直接掛鉤，強化藥品流通領域監管，降低藥價虛高

規范醫療機構管理，強化公立醫院的公益性。完善醫院管理評價標準和醫院考核評價制度，加強督導檢查和日常監管，規范醫療機構和醫務人員行為，提高醫療服務質量。規范公立醫療機構收支管理，堅決取消科室承包、開單提成、醫務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法，獎金分配不得與藥品收入、輔助檢查收入直接掛鉤。在全省二級以上醫院推行院務公開和合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費評價公示制度。

推行醫療機構臨床檢查結果相互認可制度。省內二級以上綜合醫院出具的臨床檢查結果，凡在有效時限內、可滿足臨床診治要求的，接診醫院應予以認可。省內二級以上綜合醫院拍攝的部位正確、質量可靠、符合診斷要求的X光片以及CT、MRI片，患者病情穩定未出現異常變化的，接診的醫院可根據該影像資料作出診斷結論，減少和避免不必要的重復檢查。