侵犯前中顱底鼻咽纖維血管瘤病人的護理

王海燕,陳愛華,宋 珺,馬紅巖

鼻咽纖維血管瘤是發生于鼻咽腔的良性腫瘤,由于其血運極為豐富,常侵犯蝶竇、篩竇、翼腭窩及顳下窩、眼眶、甚至前中顱窩等顱底結構,手術切除十分困難。近年來,由于鼻內鏡技術的發展,早期腫瘤全切率大為提高,同時并發癥、復發率減少。但是侵犯顱內的晚期腫瘤,各種手術入路創傷巨大且復發率高,相關護理難度大,護理過程復雜。我科在開展了300多例經顱眶入路治療前中顱底腫瘤的基礎上,回顧分析其中16例侵犯前中顱窩的鼻咽纖維血管瘤病人的臨床資料。報告如下。

1 臨床資料

1999年3月—2008年7月首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科和頭頸外科及耳鼻喉科手術治療16例侵犯前中顱底的鼻咽纖維血管瘤病人;均為男性,年齡10歲～21歲,平均16歲。16例病人中有4例經外院治療后復發:1例經局部注射硬化劑,1例經鼻內鏡手術治療,2例經血管栓塞治療。臨床表現:鼻塞 15例,鼻出血 8例,鼻咽部腫物6例,視力下降5例,頜面部畸形2例,患側面部麻木2例。病人入院常規檢查包括頭顱M R、鼻竇CT(水平、冠掃及增強對比)、數字減影血管造影(DSA),其中4例經鼻鏡取活檢。影像學檢查16例病人腫瘤均侵犯鼻咽腔、蝶竇、篩竇、翼腭窩及顳下窩,另外侵犯前顱窩7例、中顱窩12例、眼眶及上頜竇各 9例;冠狀及水平掃描腫瘤形態呈蝶形,內側部分位于鼻咽腔及蝶篩竇,外側部分位于翼腭窩及顳下窩、中顱窩、眼眶及上頜竇,中間連接部分為腫瘤突破翼突部位。腫瘤徑線為5.8 cm～9.1 cm,平均6.9 cm。數字減影血管造影技術(DSA)顯示腫瘤均由同側頸外動脈供血,11例同側頸內動脈、6例對側頸外動脈參與供血。16例病人行18次手術。對9例病人術前(2 d～3 d)進行同側上頜動脈栓塞;16例病人均經顱眶入路切除腫瘤,其中5例聯合顱面入路。2例在第1次顱眶入路切除腫瘤時蝶竇內殘余腫瘤,術后第15天和手術3個月后經鼻內鏡切除殘余腫瘤。結果:腫瘤全切除12例,近全切除4例(2例為蝶竇部分遺漏腫瘤,其中1例2周后2次經鼻內鏡切除殘余腫瘤,另 1例術后 3個月復查 MRI蝶竇內腫瘤復發,經鼻內鏡予以切除;1例因在外院多次行腫瘤注入硬化劑治療,腫瘤與周圍結構粘連緊密,眶尖海綿竇部分不易分離,殘余腫瘤隨訪3年無復發跡象;1例二次手術病人術中見解剖結構復雜,無法全切除)。術后隨訪到9例病人(72%),時間2個月至6年,平均3年。術后鼻塞、鼻出血、視力下降的癥狀全部改善,4例面部隆起無變化,面部麻木1例加重,1例改善。術后無死亡、昏迷、癱瘓、顱內感染等嚴重并發癥;傷口感染1例;顱面聯合入路中2例術后硬腭瘺。復發1例。

2 護理

鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部的良性腫瘤,約占頭頸部腫瘤的0.5%。病人幾乎均為男性青少年,因此亦稱為青少年鼻咽纖維血管瘤。目前認為腫瘤起源于鼻咽頂側后壁蝶腭孔附近。早期腫瘤生長于鼻咽腔,可侵犯鄰近的蝶篩竇,晚期腫瘤蝶腭孔處突破蝶骨翼突板向外側發展,侵犯翼腭窩、顳下窩、上頜竇、眼眶、中顱窩及海綿竇等結構,甚至可以包繞頸內動脈。早期腫瘤的主要表現為鼻塞、鼻出血及鼻咽部腫物;晚期腫瘤向外發展產生相應的表現,包括視力下降、突眼、面部麻木、頜面部隆起;疼痛均不明顯。

2.1 術前護理 鼻腔反復陣發性大出血是本病的突出癥狀,前后鼻腔堵塞給病人帶來了極大的痛苦。8例病人住院后仍有不同程度鼻腔出血,此時病人及家屬均處于驚恐、焦慮狀態。護士邊安慰病人,邊協助醫生止血。對有既往手術史者,主動介紹本科醫療師資力量及手術成功的經驗,減少病人的顧慮。對5例需要鼻側切開徑路手術者則曉之以理,講明手術切除是治療該病的有效手段,請病人權衡生命與容貌的利害,取得了病人的配合。

2.2 術中配合 近來對于早期腫瘤經鼻內鏡入路切除腫瘤的報告較多[1-4],一致認為其有創傷小、出血少、復發率低等優點。對于晚期腫瘤,尤其是侵犯顱內的腫瘤,盡管采取包括經面部切口鼻側切入路、經中顱底入路、甚至經顱面聯合入路等操作復雜、創傷極大的手術方法,文獻報告復發率高[5,6]。經顱眶入路能充分顯露中顱窩、眶尖及海綿竇等重要結構[7],治療有效。術中由于手術時間長,病人長期保持同一體位,容易導致壓瘡等發生。術中護理要做好防護,備防護棉墊,局部貼減壓膜,減少擠壓,避免局部壓紅。術中控制輸液速度及輸液量,防止輸液過快、過多導致心臟負擔加重。術中注意觀察尿量,尤其是在使用甘露醇等脫水劑時,要及時提醒手術醫生關注尿量的改變和腎功能。

2.3 術后護理 術后24 h觀察生命體征、意識及瞳孔的變化,觀察傷口滲血和滲液情況。全身麻醉術后病人回病房,每30 min監測生命體征 1次并記錄,吸氧2 L/min～3 L/min。病人麻醉清醒后抬高床頭,以利于靜脈血回流,緩解腦組織水腫,降低顱內壓。觀察視力障礙、突眼及面部麻木的恢復情況。術中行氣管切開者,術后及時吸出套管內分泌物,保持呼吸道通暢。內套管每日清洗煮沸消毒,管口用無菌紗布覆蓋。

2.3.1 鼻腔護理 密切觀察鼻腔填塞物的滲血情況,觀察有無隱性出血,觀察前后鼻腔填塞的紗球固定線是否牢固,防止斷裂引起紗球脫落至喉咽部導致窒息和切口出血。

2.3.2 飲食護理 因術后鼻腔填塞物易導致血管破裂,而進食時又會引起鼻腔填塞物蠕動,故病人術后應進流質,減少口腔運動。病人因疼痛,常不敢下咽,應鼓勵病人多進食,可少食多餐,以滿足機體的需要[8]。同時要合理搭配飲食,給予高蛋白、高維生素食物,使手術切口盡快愈合。

2.4 術后常見的并發癥 ①術后發生軟腭或舌根腫脹[9]易發生呼吸困難與窒息,病人表現為極度的緊張、焦慮、大汗,吸氣性呼吸困難,明顯的三凹征,嚴重時出現發紺,立即用壓舌板按壓舌后或采用口咽通氣道使咽腔擴大,以緩解呼吸困難。術后應有專人守護,吸氧,床邊備有氣管切開包。若考慮為舌體、咽峽水腫所致,可靜脈注射地塞米松。后鼻孔紗球脫落一旦發生,危害極大,后果不堪設想。應立即囑病人用力咯出或用長血管鉗及時取出。嘔吐物誤吸入氣道時立即將病人頭偏向一側,吸凈氣道內嘔吐物。②鼻咽纖維血管瘤術后出血易發生在抽出填塞紗條時。可能與下列因素有關:鼻腔紗條抽出過早;每次抽出紗條過多,致局部壓力驟降;腫瘤殘留;鼻腔填塞物干燥。故在抽紗條前護士應協助醫生應預先加強鼻腔填塞物濕潤,同時應做好再次填塞的準備。于抽取鼻腔碘仿紗條時,突發大出血,即重新行前后鼻孔填塞止血。③如果腫瘤已破壞顱底骨質,再加剝離腫瘤基底時的損傷,可致腦脊液漏,感染可延及顱內[10]。腦脊液鼻漏的病人可取平臥位或將床頭抬高 15°～30°,一方面顱內壓下降順著壓力梯度流出的腦脊液減少;另一方面借重力作用使腦組織移向顱底破口修補處,使其貼附和堵塞漏口,減少腦脊液在此處的聚集與停留,有利于修補后的瘺口盡快修復。注意保暖,預防感冒,避免增加顱內壓的一切誘因,避免清潔鼻腔,避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣,保持大便通暢。嚴禁填塞或用水沖洗鼻腔及經鼻吸氧、吸痰和插胃管。注意觀察漏出液的顏色、性質、量及有無低顱壓癥狀。護士應保持病室空氣新鮮,防止交叉感染。注意觀察體溫、血常規變化及感染的早期征象,力爭早發現、早治療。根據細菌培養及藥敏試驗結果,合理應用抗生素,預防術后顱內感染等并發癥。本組術后無一例顱內感染發生。④由于術后有些病人的視力改善不明顯;有些病人出現嗅神經功能障礙、面部畸形等并發癥,有些病人會有情緒的波動,護士應充分了解病人的心理變化,耐心開導病人理解疾病給其造成的不良后果,接受手術后的各種狀況,積極配合醫護人員治療,幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

3 小結

鼻咽纖維血管瘤為良性。侵犯顱內的晚期鼻咽纖維血管瘤應先經顱眶入路,切除翼突板外側部分腫瘤,同時聯合鼻內鏡手術切除鼻咽腔和蝶篩竇部分的腫瘤。因病變累及前顱底、中顱底、眼眶、鼻竇及海綿竇等結構,需要神經外科、頭頸外科及耳鼻喉科聯合手術治療。手術入路的選擇及術中鼻內鏡的使用,術前的各種護理準備和心理安慰,術中護理的協同配合,還有術后的護理觀察及心理護理對病人的術后康復,減少并發癥的發生具有重要的意義。

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