靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死的安全性評(píng)價(jià)

王文華,陳先輝

靜脈溶栓治療急性心肌梗死 (AMI)在國(guó)內(nèi)外廣泛采用,是治療 AMI的重要措施之一。但目前仍有將 70歲以上的高齡患者作為溶栓治療的慎忌。對(duì)老年(≥75歲)AMI患者溶栓治療的療效和安全性尚有爭(zhēng)議,我院近年來對(duì)老年AMI患者開展溶栓治療取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年6月—2009年10月我院共收治的老年AMI患者 92例,均符合 WHO中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有下列條件:(1)胸痛持續(xù) 30min含化硝酸甘油無效。(2)至少有兩個(gè)相對(duì)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0.2mV。 (3)年齡≥75歲。 (4)起病 6h內(nèi)。(5)無溶栓禁忌證。隨機(jī)將患者分為溶栓組 (48例)與常規(guī)治療組 (44例)。兩組患者年齡、性別、冠心病易患因素、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死部位比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者入院后立即臥床休息,給氧、鎮(zhèn)痛、靜脈滴注硝酸鹽類藥,口服阿司匹林 0.3g,以后 0.15g/d,長(zhǎng)期服用。溶栓組:尿激酶 (UK,上海生化制藥廠產(chǎn)品)總量 100萬 ～150萬 U,50萬 U加入 25%葡萄糖液 20ml靜脈推注 10min,余量加入 5%葡萄糖 100ml靜脈滴注30min,低分子肝素鈣 2500U腹部皮下注射 1次/12h,共 6次。常規(guī)治療組除不采用 UK溶栓及低分子肝素鈣外,其余治療方法與溶栓組相同。包括吸氧、鎮(zhèn)痛、入院口服阿司匹林 300mg,以后口服100mg/d,靜脈注射硝酸甘油、極化液、復(fù)方丹參針等。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)溶栓后密切觀察患者胸痛變化,并仔細(xì)觀察皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物有無出血征象;(2)溶栓后每 30min做全導(dǎo)聯(lián)心電圖1次,共 8次,以后 2次/d,共5d;(3)心肌酶譜 1次/4h,共 6次,以后 1次/d至恢復(fù)正常。

1.4 冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征 (1)心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后1h內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) ST段迅速回降≥50%。 (2)胸痛自輸入溶栓劑開始后 2～3h內(nèi)基本消失。(3)輸注溶栓劑后 2～3h內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。(4)血清 CK-MB酶峰提前在發(fā)病 14h以內(nèi)或 CK16h以內(nèi)。具備上述 4項(xiàng)中 2項(xiàng)或以上者考慮再通,但第2與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈再通率比較 溶栓組再通 33例,占69.7%;常規(guī)治療組再通 11例,占 25.0%。兩組再通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 兩組病死率比較 溶栓組死亡 4例,占 9.3%;常規(guī)治療組死亡 13例,占 29.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 兩組出血并發(fā)癥比較 溶栓組出血 6例,占 12.9%,其中上消化道出血 4例,血尿 2例;常規(guī)治療組有5例出血,占11.3%,均為上消化道出血。兩組出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。出血經(jīng)一般處理后均停止。

3 討論

AMI是冠心病死亡的主要原因,在我國(guó)隨著人們生活水平的進(jìn)一步提高,MI的發(fā)病率也越來越高,且逐漸向年輕化、兇險(xiǎn)化、貧民化方向發(fā)展。對(duì)心電圖 ST段抬高的 MI的治療關(guān)鍵是盡早、充分、持續(xù)地開通 IRA,挽救瀕死心肌,降低死亡率[1]。

再灌注治療的方法主要包括 IVCT和急診 PCI。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明,和 IVCT相比,急診 PCI可以實(shí)現(xiàn)持久的再灌注,可以更好地改善預(yù)后。然而,目前在我國(guó)只有少數(shù)醫(yī)院有條件實(shí)施急診 PCI,而且手術(shù)結(jié)果受術(shù)者水平的影響,患者從急診室至球囊擴(kuò)張的時(shí)間明顯長(zhǎng)于 IVCT。因此,在我們基層醫(yī)院應(yīng)該重視 IVCT治療。Kobayashi等[2]研究表明,盡快給予 AMI患者 IVCT治療可以提高 IRA開通率,并改善近期預(yù)后,

溶栓治療在發(fā)病 3h內(nèi)進(jìn)行效果最佳,院前溶栓治療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)約 17%,甚至可逆轉(zhuǎn)急性 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)以后每延遲 1h,生存獲益在每1000人中減少 1.6人次。目前,認(rèn)為對(duì)發(fā)病 ＜3h的患者進(jìn)行溶栓治療價(jià)值最大,6～12h雖獲益較小但仍能挽救部分心肌,故溶栓治療的時(shí)間窗已放寬至發(fā)病后 12h。對(duì)有持續(xù)胸痛或間斷胸痛者 ＞12h溶栓仍有效,主要考慮到此時(shí)仍有存活心肌,溶栓治療有利于挽救心肌減輕左心室重構(gòu),改善長(zhǎng)期預(yù)后[3]。

年齡是溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的一個(gè)因素,但不是主要因素。本組結(jié)果顯示,溶栓組出血總發(fā)生率為12.9%,為上消化道出血和血尿,無嚴(yán)重出血,無腦出血,出血經(jīng)一般處理后均停止。本組老年AMI患者治療中采取皮下注射小劑量肝素鈣,既降低了因溶栓后反饋性引起凝血機(jī)制增強(qiáng)而引發(fā)心肌再次梗死,同時(shí)也降低了腦出血的發(fā)生率 (本組患者未發(fā)生顱內(nèi)出血)。結(jié)果表明,溶栓組的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,且未見嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,對(duì)老年AMI患者應(yīng)客觀權(quán)衡溶栓治療的利弊,年齡不應(yīng)限制治療的選擇。國(guó)外文獻(xiàn)甚至有百歲 AMI溶栓成功的報(bào)道。只要無禁忌證,UK溶栓是可行的[4]。根據(jù)本組有限病例的觀察,UK+小劑量低分子肝素鈣安全、有效,適合老年AMI患者的治療。

1 Keeley EC,Boura JA,Grines CL,et al.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acutemyocardial infarction:a quantitative review of 23 randomised trials[J].Lancet,2003,361(9351):13.

2 Steg PG,Bonnefoy E,Chabaud S,et al.Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty:data from the CAPTIM random ized c linical trial[J].Circulation,2003,108(23):2851.

3 劉景麗,劉銀麗.老年急性心肌梗死靜脈溶栓治療 30例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,11:272-273.

4 張學(xué)功,張冬梅,陳力,等.老年人急性心肌梗死靜脈溶栓臨床觀察 [J].中國(guó)保健,2007,10:231-232.