72例老年腮腺腫瘤的臨床診治分析*

顧倩平 孟 箭 孟慶飛 張 杰 李志萍 周 海 周建軍

近年來研究表明，涎腺腫瘤也是老年人口腔頜面部最常見的腫瘤，而其中腮腺為高發部位[1]，老年腮腺腫瘤就診人數近些年來呈上升趨勢[2]。腮腺腫瘤治療上一直以手術為主，但由于高齡患者體弱，常伴發心、腦、肺等多種其他疾病，各臟器的代償能力下降，對手術耐受性差。本文收集我科2002年以來，72例60歲以上老年腮腺腫瘤的臨床資料，對其年齡、性別，良、惡性腫瘤,以及并發疾病，麻醉方法，手術治療等進行分析，在老年腮腺腫瘤的臨床治療方面提供一些筆者的經驗。

1.臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2009年12月我科共收治老年腮腺腫瘤住院患者72例，年齡60-86歲，平均年齡為68.18歲。男性46例，女性26例，性別比為男：女=1.77：1。

1.2 臨床治療 患者入院后即行各項常規及專科檢查，輔以CT、彩超等輔助檢查，明確腮腺腫瘤侵及的范圍。對患有全身合并癥疾病者請相關科室配合積極治療，為手術治療創造條件，排除麻醉、手術等絕對禁忌證后，完善術前準備，72例患者均行手術治療，8例心電監護下局麻加靜脈輔助麻醉(11.11%)，13例患者采用喉罩通氣靜脈復合麻醉(18.06%)，51例患者采用氣管內插管靜脈復合麻醉(70.83%)。術中快速病理定性后，腫瘤及腮腺區域性切除術25例(34.72%)，腫瘤及腮腺淺葉切除術33例(45.83%)，腫瘤及腮腺全切9例(12.50%)，腮、頸聯合根治術5例(6.94%)。

2.結果

根據WHO1991年關于涎腺腫瘤的分類標準，本組患者良性腫瘤 55例(76.39%)，男 36例(65.46%)，女 19例(35.54%)。惡性腫瘤 17例(23.61%)，男 11 例(64.71%)，女 6 例(35.29%)。良惡性腫瘤比為3.24：1。55例腮腺良性腫瘤患者，5例無并存病(9.09%)，14例僅一種并存病(25.45%)，36例為兩種或兩種以上的并存病(65.45%)。17例腮腺惡性腫瘤患者，1例無并存病(5.88%)，8例僅一種并存病(47.06%)，8例為兩種或兩種以上的并存病(47.06%)(詳見表1，表2)。

表1 良性腫瘤的類型與性別，并存病分布(例)

表2 惡性腫瘤的類型、性別及并存病分布(例)

55例腮腺良性腫瘤患者，術后出現循環系統并發癥心血管10例(18.18%)，呼吸系統并發癥7例(12.73%)，泌尿系統并發癥2例(3.64%)； 17例腮腺惡性腫瘤患者，術后出現循環系統并發癥4例(23.53%)，呼吸系統并發癥3例(17.65%)，泌尿系統并發癥1例(5.88%)。另有個別患者出現咽喉疼痛。

72例患者術后均順利出院，出院后隨訪半年到8年，患者生活質量均有所提高，腫瘤無復發。

3.討論

3.1 老年人腮腺腫瘤特點 老年人腮腺腫瘤的發病情況 本組資料顯示，惡性腫瘤病例17例(23.61%)，其中侵潤導管癌5例(29.41%)居首位；鱗狀細胞癌4例(23.53%)，位居其二；其他依次為腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、腺癌、腺泡細胞癌、基底細胞腺癌、肌上皮癌。與以往文獻報道[2]不同，在老年腮腺惡性腫瘤中以黏液表皮樣癌發病率最高，占惡性腫瘤的25%；腺樣囊性癌發病居于第二位，占惡性腫瘤的l7.86%。可能因病例數量有限，數據并不完全相同。在良性腮腺腫瘤中，本組觀察結果顯示，老年腮腺良性腫瘤中以多形性腺瘤發病率最高23例(41.82%)；其他依次為Warthin瘤19例(34.55%)、肌上皮瘤、神經鞘瘤等。雖然也與以往文獻報道[2]不同，但Warthin瘤呈上升趨勢，且全為男性，提示Warthin瘤在男性中占優勢。良性腫瘤男∶女=1.89∶1，惡性腫瘤男∶女=1.83∶1，也提示在老年腮腺腫瘤中男性發病率稍高。

本組資料顯示，老年腮腺腫瘤患者由于全身慢性疾病多，術前并存癥較多，兩種及兩種以上的并存病最多。術后并發癥中以循環系統并發癥較高，其次是呼吸系統的并發癥。術后并發癥與術前并存癥有一定的因果關系，老年人術后情況往往難以預料，在術后的治療中要有充分的考慮，要以預防為主。

3.2 圍手術期的處理 圍手術期處理是指除手術以外的其他與疾病有關的處理，成功的手術治療均與圍手術期的良好處理有關[3]。本組病例術后無一出現嚴重并發癥，表明單純高齡不是手術的絕對禁忌證。老年腮腺患者高齡不是手術危險的主要因素，患者常并存心血管系統疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等,使手術耐受性下降,易在手術后發生嚴重并發癥,故應高度重視圍手術期的處理。

心血管并發癥是高齡患者最嚴重、最常見的術中、術后問題。因此，術前應控制血壓，治療心衰、心絞痛和心律失常，盡早停用抗凝血類藥物。心肌梗死者經治療后最好穩定3-6個月。嚴重心律失常及心功能3級以上者應作為手術禁忌，這樣才能降低手術死亡率。術后給予心電監護及中心靜脈壓監測，充分供氧，糾正貧血，防治高血壓和心律失常，維持液體出入量平衡，避免輸液過快過多。術前心功能差者，術后應常規給予強心藥、擴張血管藥和心肌營養藥。

應激引起的心率增快常常也是圍手術期心肌缺血的重要發病機制，在冠狀動脈嚴重狹窄的患者，心動過速時，冠狀動脈血管交叉處血流可下降30%，老年患者心血管儲備能力明顯下降，對應激耐受能力大大降低。最常見的術后心律失常竇性心動過速，竇性心動過速可用收縮壓×心率小于或大于12000來衡量心肌供耗氧是否平衡，如果小于12000則表示不會引起供氧不足，可暫不作處理或僅對因處理；如果大于12000或心室率成人已大于120次/min，則常規給洋地黃藥毛花苷C處理，若心率不能減慢而又無禁忌癥時，可以考慮使用β受體阻滯劑。室性心動過速首選利多卡因治療；心房纖顫首選藥物西地蘭0.12mg靜注，還要防止發生血栓栓塞。術后常規進行心電監護，持續低流量吸氧至少1d。

呼吸系統并發癥如慢性氣管炎，肺部感染、肺氣腫等也是患者術后常見問題。原因與術前合并慢性支氣管炎、肺氣腫、術中麻醉插管有關。術前對高齡患者常規進行肺功能測定、血氣分析,加強深呼吸鍛煉,在手術前30min使用抗生素，術后常規給予靜脈注射和霧化吸入祛痰藥。另外臥床患者突然出現呼吸困難、胸膜性胸痛、恐懼和咳嗽、咯血等癥狀，要考慮下肢靜脈血栓可能引起的肺栓塞。國外患者生前肺栓塞確診率為10%-30%，國內約為7.8%,老年人尸檢率可達25%[4]。藥物治療主要溶栓和抗凝，出現癥狀后48h內溶栓患者可獲最大收益，但對于有癥狀者6-14d溶栓仍有益[4]。故而術后鼓勵早下床活動，術后第2d就可以在室內活動，千萬不可躺在床上靜養，活動可以促進血液循環，促進生理功能的恢復。

合并糖尿病常是高齡腮腺患者術后切口裂開、涎瘺及術后肺部感染的重要因素。因此,術前應常規檢測空腹血糖、餐后2h血糖及尿糖，及時發現和治療糖尿病，糖尿病患者在術前3d應改用注射短效胰島素，以便及時調整藥量，空腹血糖控制在8mmol／L水平以下，24h尿糖＜5-10g。術后同樣要控制血糖，重視患者的血糖監測，既不能讓其升高，又不能出現低血糖，如果出現酸中毒要及時糾正。

對全身消耗明顯且并發代謝紊亂、貧血、低蛋白血癥的高齡患者,術前應積極、合理的給予營養支持治療,以提高患者的機體抵抗力和手術耐受性，對增加手術安全、減少術后并發癥至關重要。

3.3 合理選擇麻醉方法 根據老年患者病情及生理特征應選一個對老年人生理功能干擾小、安全范圍大、麻醉效果確切的麻醉方法,以最小劑量麻醉藥達到最佳麻醉效果。本組老年患者據病情分別選擇：心電監護下局麻加靜脈輔助麻醉，喉罩通氣靜脈復合麻醉及氣管內插管靜脈復合麻醉。在手術麻醉前,應對患者進行術前訪視,結合患者的實際情況進行充分的術前評估。局麻雖然是老年人麻醉最簡單、最安全、副作用少的麻醉，但有時不一定較全麻安全，因鎮痛不全時可致血壓上升，甚至使缺血性心臟病誘發心肌梗塞。老年患者麻醉的關鍵在于最大限度地降低對心肺功能的干擾，維持心肌氧的供需平衡，心肌的氧攝取率。平時心肌氧耗增加60%-65%時，只有通過增加冠脈血流來代償[5]，而對老年高血壓患者來說，由于冠脈的儲備能力低，難以完成氧耗增加時的血流匹配，而容易發生心血管意外。筆者認為，喉罩通氣靜脈復合麻醉在老年腮腺腫瘤手術麻醉中可以進一步推廣。喉罩是一種新型的通氣道，放人咽喉后能與喉形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，又可進行正壓通氣。喉罩是介于氣管導管與面罩的通氣工具，放置對咽喉和氣管不產生機械損傷，對循環影響輕微。術后，由于病人能夠耐受喉罩，循環穩定，可待病人意識完全恢復后拔除喉罩,安全性有保障。另外，麻醉誘導時，鎮痛、鎮靜、肌松藥用藥相對減少，也減少麻醉藥物對循環的影響。Pennant[6]提示某些有心、腦血管病史的手術患者，如屬于喉罩的適應證，應以喉罩為首選，可以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴重并發癥。

3.5 治療方式的選擇 腮腺腫瘤的治療方法主要是手術切除。隨著社會人均壽命的延長,現代外科技術和麻醉水平的提高,以及圍術期各種生命支持、保障措施的發展和完善,使更多的老年患者更愿意接受手術治療。腮腺手術經歷了早期的腫瘤剜除術、腫物及腮腺淺葉切除術、腫物及區域性腺體切除術的演變過程[7，8]。良性腮腺腫物實施區域性腺體切除，已得到了廣泛的認可，遠期療效也得到了充分的肯定，現已成為一種成熟的術式,特別對Warthin瘤更成為常規術式，因手術時間短、面神經損傷少、不增加復發率、術后畸形少、耳顳神經綜合征少的優點，患者得了滿意的效果。

對腮腺惡性腫瘤，根據組織病理分型，臨床上主張采用手術治療加術后放療和／或化療。為提高術后生存率，除盡早手術外，術前可先行化療及放療，以使腫瘤縮小，提高手術成功率；術后疑有殘余病灶者，應予以足夠劑量的放療。若身體條件許可，首次手術時盡可能作根治性手術。原發灶切除要足夠，疑有面神經侵犯的一并切除。對于惡性程度較高者，如侵潤導管癌、鱗狀細胞癌即使病變早期面神經未被侵犯或頸部未觸及腫大淋巴結，也應實施腮腺全切加頸淋巴結清掃術。

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