老年人短周期全科序列義齒修復治療的臨床應用

孫 鵬 張建強 張 慧 曹 靜 劉 斌 李巖峰 劉 濤

目前我國已經進入老年社會，老年人牙列缺失、缺損患病率也逐漸升高。由于老年人都有不同程度的全身性疾病，如何為老年人高質量完成義齒修復成為當前的研究熱點。為探索一種新的技術方法，現將已完成修復的17例老年患者病例進行總結及討論如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 31例患者均為解放軍總醫院第一附屬醫院口腔科門診2008年6月至2009年8月就診的患者，隨機分組為短周期序列修復組：17例，年齡65-90歲，平均：74.14±6.93歲；正常修復組：14例，年齡65-85歲，平均：72±5.15歲。其中短周期序列修復組有高血壓、糖尿病、心臟病病史的患者分別為5人次、2人次、4人次。正常修復組：有高血壓、糖尿病、心臟病病史的患者分別為1人次、2人次、1人次。

病例納入標準：口內多數牙缺失或余留牙為殘根、殘冠，僅有少數余留牙或全口缺失，就診時后牙咬合功能基本喪失；年齡在65歲以上的老年患者。全身疾病均在穩定期、近期無急性發作，空腹血糖控制在10mmol/L以下；血壓控制在150/90mmHg以下；心功能Ⅱ級以上。全部患者中只有一例有巴金森氏病。

材料：本研究采用種植系統包括：

OSSTEM GSⅡ (OSSTEM，韓國),鈦漿噴涂表面，螺紋柱狀。

NOBLEREPLACE Tapered Groovy(Nobelbiocare，瑞典)，鈦漿噴涂表面，螺紋根形。

1.2 治療前準備

(1)患者全身情況評估，必要時請內科醫生輔助診療。

(2)全面檢查患者口腔情況，如：牙體、牙周情況、余留牙健康狀況。

(3)全口印模進行咬合關系的分析。

(4)拍攝根尖片及全景片，為準確測量牙槽骨三維數據，可行螺旋CT三維重建檢查。

(5)制定治療計劃：確定修復方案、確定需要拔除和保留的牙齒。

(6)確定拔牙時間；如需種植義齒修復確定手術時間。

1.3 短周期序列修復組治療序列

(1)外科治療：用微創拔牙技術一次性拔除患牙。

(2)內科治療：余留基牙行一次性根管治療，如需根面固位，進行截斷牙冠保留牙根并進行相應的牙體牙周治療。

(3)實施種植手術。

(4)修復治療：基牙預備，取模，義齒試戴、根面及冠外附著體試戴，冠外附著體再次用硅橡膠制取印模，制作活動義齒部分。

1.4 隨訪復診 分別于永久修復體戴入后的12、24周復查、并做適當的義齒咬合調整。臨時修復體戴入后三個月更換永久修復體。

1.5 正常修復組治療序列：初診拔牙后傷口愈合3-4個月，取模制作活動義齒，中間試戴1次支架，最后完成永久修復體。

1.6 評價方法

(1)短周期序列修復組治療時間與常規修復治療時間比較。

(2)以Albrekssen-Zarb[3]的種植成功評價標準為參考。內容：種植體植入術后1、3月X線檢查種植體周圍及植骨區狀況以及種植體有無松動；術后6周活動覆蓋義齒永久修復；永久修復后分別于0.5、1、2年隨診，X線檢查骨質吸收情況。

1.7 統計學處理 用SAS軟件對所有數據進行統計學處理，計量數據用均數±標準差表示(±s)，陽性率組間T檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。

2.結果

附圖 短周期組微創拔牙數量

表1 頜面外科治療統計表

從附圖我們可以看出一次微創拔除患牙數量分布比較平均，一次拔出3-5顆牙齒的患者有6人，一次拔出6顆以上牙齒的患者有5人。臨床實踐證明老年人甚至高齡老年人可以安全地一次拔除多個牙齒。在本組中，我們為患者一次最多拔除了13顆牙齒。

短周期序列修復組中88%的患者接受了微創拔牙治療，微創拔牙平均為：3.42±4.29枚。患者接受微創一次拔除多顆牙齒的手術后，疼痛及軟組織反應的時間大多為2-3天。這樣就為下一步治療爭取了時間并且為患者增強了繼續治療的信心。該組中接受種植手術的患者有9例，平均1.71±1.79枚。

表2 短周期序列修復組患者序列治療種類

短周期序列組中60%的患者接受了一次性根管治療；42%的患者安裝根面球帽附著體、安裝磁性附著體的患者為35%；所有的患者都進行了口內咬合重建；有6例患者接受即刻臨時修復進行咬合重建。71%的患者應用覆蓋義齒修復，其余為固定義齒修復。使用這些技術手段后短周期序列修復組患者對義齒適應的時間明顯縮短，舒適度較好。

表3 短周期序列修復組治療時間與常規序列修復組比較

從上表可以看出：短周期序列修復組患者由于等待咬合重建的時間明顯縮短，與常規序列修復組比較有明顯差異。短周期序列修復組患者復查時對義齒修復效果滿意。

3.討論

3.1 老年人短周期序列修復治療 為了讓患者從第一次就診到義齒最終戴入的時間最大限度地縮短，我們提出老年人短周期序列修復治療的方法。老年患者口內無咬合狀態時間可減少到30-50天，最短可減至1天。目前國內外文獻雖然有關于老年人種植手術后即刻修復的報道[3,4]，但尚未見到綜合運用多種修復技術短周期序列治療的相關報道。

該方法是應用微創手術一次拔除多顆牙齒、即刻修復種植術、一次性根管治療、即刻義齒修復等技術，并結合口腔全科治療的理念和統籌學的方法合理安排治療時間及順序，以達到最大限度地縮短患者接受修復治療的時間，在最短的時間內恢復咬合功能的治療方法。

3.2 微創拔牙及種植手術 微創拔牙及種植手術沒有絕對的禁忌癥，作者認為患者的全身疾病只要處于可以控制的狀態，都可以實施微創拔牙及種植手術治療。但由于老年患者體質較差、全身疾病和骨質疏松癥發病率較高，一般建議采用創傷較小的種植設計方案，不提倡大范圍的種植手術操作，避免造成過大的創傷[5]。

本研究中采用的微創拔牙和種植手術都是依據老年人身體狀況制定手術治療方案，把手術的創傷減少到最小，手術操作時間盡量縮短。治療過程中微創拔牙器械的使用和避免術中敲擊都是減少創傷的關鍵。

3.3 健康孤立基牙與種植固位體 在制定治療方案時我們強調盡量保存相對健康的自然牙，尤其是尖牙及雙尖牙位置的基牙。在選修復形式時，強調盡量設計活動-固定聯合義齒、固定義齒或種植體支持的活動或固定義齒修復形式。對于保存下來的健康的孤立基牙，我們建議只保留牙根不保留牙冠，并在完善的根管治療后制作根面固位體，或同時運用種植義齒技術為患者提供更加可靠固位形式。種植固位裝置多用根面固位形式完成，種植體植入的區域也多選擇在尖牙和雙尖牙的位置，植入的數目一般為2-4枚/單頜，同時要強調左右固位力平衡的原則。

選擇固定修復形式時，可以考慮全部種植體支持的全口固定義齒修復或種植體與條件較好的健康基牙聯合固定修復。考慮老年人的身體條件，應盡量減少種植體的植入數量，多考慮應用活動固定聯合修復的形式。治療原則是盡快恢復患者的咬合關系。

3.4 咬合重建時機的選擇 實驗中臨時修復和永久修復體均是為了盡快重建咬合。選擇即刻臨時義齒修復是因為患者口腔條件暫時不允許制作永久修復體，時機可以選擇在拔牙和種植術后1-2周的時間段戴入臨時義齒進行咬合重建，這時種植體不能負重。永久修復義齒可以在牙槽嵴創面軟組織愈合后戴入口內，進行咬合重建。如果義齒設計了種植體固位體，可以在種植術后6周讓種植體負重，也可以即刻負重安裝球帽固位裝置，即刻負重的種植體必須有初期穩定性。種植體的初期穩定性取決于齒槽骨的質量、術者的手術技巧及種植體的宏觀、微觀結構。即刻負重種植要求種植體植入時扭矩不小于35 N·cm[6]，因此對骨的質量要求較高,而高齡患者骨質疏松發病率較高,因此術前對患者的健康評估、手術技巧及種植體的選擇就變得尤其重要。一般認為4-6個種植體,植入時確保扭矩大于35 N·cm,可以支持臨時固定修復體。甚至有學者[7]認為3個種植體成三角形位置分布,足以支持臨時固定修復體。

3.5 咬合重建后的后期維護 不論是即刻臨時義齒還是永久義齒戴入口內咬合重建后，都需要后期維護和修理。臨時義齒戴入三個月后需要更換永久義齒，永久義齒需要在牙槽嵴軟硬組織完全愈合后，取出進行修理。所以在初次戴入口內時，義齒的固定部分可以用臨時粘接劑臨時固定，以便后期取出修理。義齒的活動部分可以在牙槽嵴變化后進行基托的重襯。

本次臨床研究中短周期序列修復組患者由于口腔牙齒缺失造成的無咬合狀態時間較常規序列修復組明顯縮短，分別為：47.06±30.82和95.35±25.12天，二者比較有明顯差異(P＜0.05)。

21世紀醫學模式已是生物—心理—社會醫學模式[8],為此,口腔醫生應該更多的關注心理因素對患者療效的影響以及心理學理論、方法在口腔醫學中的應用,以滿足患者對更高生活質量需求。老年人短周期義齒修復的臨床效果是可以預期的。它可以縮短患者無咬合時間，減少手術和治療創傷，并在最短的時間內重建患者口內咬合功能，明顯改善老年人的生活質量，符合老年口腔修復技術的發展方向。

[1]卞金有.口腔預防醫學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2001.212

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[6]Branemark P I,Engstrand P,hrnell L O,et al.Branemark Nohum：a new treament concept for rehabitation of the edentulous mandible.Preliminary results from a prospective clinical follow-up study[J].Clin Implant Dent and Res,1999,1(1)：2-16

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