876例心血管疾病患者監護拔牙的臨床觀察

段世勇 朱 靜 葉鳴超 汪 嶸 王靜賢 孔雅華

高血壓、心臟病患者拔牙在口腔外科十分常見，患者一般以中老年為主。我們對患有心血管疾病的老年患者采用心電監護下拔牙，并對麻醉前、中、后進行心率、血壓、心電圖連續動態監護監測并作記錄。從2006年4月到2009年4月，在心電監護下拔牙862例，收到良好效果，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 2006年4月到2009年4月心血管疾病患者876例，其中14例老年高血壓患者候診時間較長，術前血壓達24/15kPa，口服鎮靜及降壓藥后半小時無明顯降低而未行手術。其他862例患者接受拔牙手術：男性359人，女性503人，年齡60-96歲，平均65.2歲，65歲以上者占96.4%。

心血管患者的拔牙適應證選擇為：①血壓不超過24/14kPa;②急性心肌梗死穩定后半年以上；③穩定型心絞痛；④偶發性早搏，非陣發性房顫，心功能Ⅱ級以內，束支傳導阻滯；⑤術前存在的各種陣發性心律失常緩解后再拔牙；⑥PRP值心功能應在1800以上。

1.2 方法

1.2.1 拔牙手術 由一名操作熟練口腔科主治醫師和一名經驗豐富護士進行拔牙手術。術前做局部檢查，消除患者焦慮、恐懼心理。手術要求麻醉完全，拔牙操作輕、穩、準、快。盡量減少手術刺激及進行有效止血，并隨時觀察和詢問有無不良癥狀發生。

圖1 心血管疾病患者的病種例數及所占百分比

圖2 心血管疾病患者的拔牙原因及所占百分比

1.2.2 麻醉方法 用2%利多卡因做傳導阻滯或局部浸潤麻醉，麻醉劑中不含腎上腺素。

1.2.3 監護方法 請心血管疾病專家對患者作出相應明確診斷，術前詢問病史，使用心臟除顫監護儀常規對患者行各項指標監測。患者在手術椅上靜息5min后開始監測心率、血壓、心電圖，直至術后10min。

1.3 統計學方法 利用SPSS11.0軟件對采集數據進行統計分析。

2.結果

2.1 心率和血壓變化情況 患者心率在麻醉后及術中略有升高，術后10min基本恢復到麻醉前水平，期間心率變化無顯著性差異(p＞0.05)。麻醉后平均每分鐘增加3.89次，最多增加42次/分，心率加快超過20次/分者有6例。拔牙術中平均每分鐘增加4.46次，最多者增加38次/分，心率加快超過20次/分者有3例。在拔牙后心率逐漸到術前水平。

患者血壓在麻醉后、拔牙術中與麻醉前相比均有不同程度的增加。拔牙術中和術后血壓有明顯增高(p＜0.05)，拔牙后10min血壓回復到拔牙前水平，見表1。

2.2 心電圖改變情況 在接受拔牙手術的862名患者中，416名心電圖正常的患者中有7例出現了T波輕度改變；房顫、室早患者心電圖均無明顯變化；而263例T波輕度改變的患者中有53例出現了T波改變加重，于術中開始發生T波明顯改變，直至術后10min未恢復正常，其中2例術中出現胸悶、氣急癥狀，給予吸氧、服用保心丸藥物。

3.討論

心血管疾病患者對拔牙疼痛刺激的耐受性差，而該疾病患者老年人占絕大多數，在本研究的心電監護拔牙患者中65歲以上的老年患者占96.4%。這類患者血管彈性差，心臟代償功能較弱，對口腔的麻醉、拔牙等治療有一定影響[1,2]，拔牙時具有潛在的危險性[3]，應引起口腔外科拔牙醫師的高度重視。心電監護拔牙由于能夠及時的檢測患者在手術過程中血壓、心率及心電圖指標變化，使臨床醫生能夠準確的掌握患者手術過程中的病情變化，從而在一定程度上降低由于手術所引發的心血管疾病[4]。

表1 862例心血管疾病患者手術期間心率、血壓變化

對心血管疾病患者拔牙宜掌握好拔牙適應證和禁忌證，充分準備應急措施，大多數心血管疾病患者可以安全的通過拔牙。在臨床中，我們嚴格按照拔牙適應證選擇手術對象，結果顯示876例患者中有14例老年高血壓患者因血壓高于24/15kPa，口服鎮靜及降壓藥后半小時無明顯降低而未行手術；另外2例出現胸悶、氣急癥狀，由于給予患者有效及時處理并未出現休克、窒息等意外。

本研究中我們發現患者的心率在麻醉后和術中出現不明顯的增高，而血壓在術中和術后出現了明顯的增高，說明外科治療對于血壓的影響較心率更為明顯，但是心率加快出現更早更快。考慮原因可能是：①患者明顯的應激反應，情緒緊張；②麻醉及手術操作刺激，從而使交感神經興奮，導致心率加快、血壓上升。這提示我們要在術前與患者充分溝通，耐心細致解釋，讓患者了解手術過程，建立自信心。術前有效麻醉和醫生熟練的手術操作，基本上能消除病人的恐懼感。另外醫護人員的和藹服務態度，會使患者心理寬慰，感覺到輕松[5]。

在接受拔牙手術的862名患者中，多數患者在治療期間未發生心電圖改變。心電圖改變主要發生T波輕度改變患者中，發生率達20.15%，且其中2例出現胸悶、氣急癥狀，這一現象值得我們關注。房顫、室早患者心電圖比例無變化，在416名心電圖正常的患者中有7例出現了T波輕度改變。這些變化多發生在術中和術后，考慮可能是術中緊張焦慮所引起心肌耗氧量增加[6]。

綜上所述，心電監護是心血管疾病患者拔牙手術的良好選擇，可以提高手術安全性。在治療過程中心率的加快是最早出現的指標，應予以重視；血壓的變化通常在手術中出現，因此術前測量患者的血壓僅能作為手術參考，還要在術中實時密切觀察；心血管疾病中房顫和室早患者的手術耐受性相對較好，T波改變更容易受到手術影響。拔牙操作輕、穩、準、快，手術過程盡量縮短，在拔牙中少用錘子敲擊以減少手術刺激，可減少各項潛在危險的發生率[6]。

[1]劉洪臣.老年口腔醫學進展[J].中華老年口腔醫學雜志，2003,1(1)：3

[2]張建強，張皖清，閻 穎，等.老年人全口一次多個牙拔除的體會[J].中華老年口腔醫學雜志，2003,1(2)：78-81

[3]王文清.老年心血管疾病患者心電監護下拔牙的安全性[J].醫學臨床研究,2009,26(4)：702

[4]宋燕敏，譚包生.心電監護在拔牙中的助療作用[J].口腔醫學研究,2009,25(2)：243

[5]陳慧美.老年人拔牙的幾項心血管指標的動態觀察[J].華西口腔醫學雜志,1995,12(1)：55

[6]張 慧,李 蔚.心血管病患者拔牙術后心血管變化觀察[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(27)：4262

[5]萬桂芹.伴有牙科焦慮癥心血管疾病患者拔牙護理116例分析[J].口腔醫學,2008,28(1)：599