強迫障礙患者共病軸Ⅰ障礙的初步研究

于宏華 曹文勝 傅文青 焦志安

強迫障礙 (Obsessive-Compulsive Disorder,OCD)是一種常見的慢性精神障礙,臨床主要表現為強迫觀念和或強迫行為,可使個體功能遭受嚴重損害。美國流行病學資料顯示其終生患病率為 2.5%[1]。

隨著臨床實踐的深入,目前精神科醫生普遍認識到 OCD患者常共患不屬于 OCD基本癥狀的其它障礙,并且發現了其共病模式(patterns of comorbidity)的兩個最基本結論。首先,OCD共病其它障礙是一個規律而不是一個例外,大多數研究提示,50%～60%的 OCD終生共病軸 I精神障礙。超過 50%的 OCD患者終生共病軸 II人格障礙;少于 1/3的 OCD患者沒有終生共病其它障礙。其次,如果 OCD沒有與其它障礙共病,那么 OCD作為一個獨立的診斷,其效度是可疑的[2]。

ICD-10建議臨床醫生遵循一個總的原則,即概括臨床表現時需要多少診斷就記錄多少診斷。也就是說臨床上同一個患者可以根據臨床表現下多個診斷[3]。但是由于我國精神障礙診斷標準所采用的等級診斷和單軸診斷系統不足以使臨床工作者對于那些臨床表現復雜的 OCD患者進行系統診斷,常將那些伴有抑郁的 OCD診斷為重性抑郁障礙,又將那些伴有古怪想法等的 OCD診斷為精神分裂癥。以至于延誤了患者的治療,給患者造成了不必要的損害。

國內目前少見 OCD與軸 I障礙共病的研究。本研究通過應用 DSM-IV-TR軸 I障礙定式臨床檢查病人版(SCIDI/P)調查 OCD與軸 I障礙共病情況;了解 OCD患者豐富的臨床相,為 OCD的診斷與治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 來自山東省精神衛生中心門診和住院部的 44例OCD患者。納入標準:年齡≥18歲;符合 DSM-IV OCD的臨床診斷標準[4];小學以上文化程度。排除標準:器質性或精神活性物質及精神分裂癥等精神病性障礙所致強迫障礙;酒或其他物質依賴或濫用者。本研究取得入組 OCD患者的書面知情同意。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情況調查表 包括姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業等一般人口學資料。住院次數、發病年齡、總病程、本次病程、發病誘因、軀體情況、飲酒及接觸毒品、有無陽性家族史等一般病情資料。

1.2.2 DSM-Ⅳ-TR軸 I障礙定式臨床檢查病人版(SCID-I/P)是美國 Michael B.First等為 DSM-Ⅳ -T R軸 I障礙制定的臨床診斷量表,作為臨床精神科醫務人員在對病人面檢時,根據 DSM-Ⅳ的診斷標準評定其精神狀態的工具。由李濤等翻譯并略做修改,王志青等進行了補充校正[5]。

1.3 實施方式

1.3.1 臨床檢查 由 1名精神科主任醫師根據 DSM-IV臨床診斷標準[4]診斷 OCD患者。

1.3.2 半定試檢查 由 1名精神科主治醫師應用 SCID-I/P對 OCD患者做半定式檢查 ,診斷是否共病軸 I障礙(主要測查軸 I的心境障礙和焦慮障礙部分)。原因是首先大量的文獻提示 OCD與軸 I抑郁障礙和焦慮障礙共病最常見[5],其次本研究的入組 OCD患者例數較少(44例)。所以本研究在應用 SCID-I/P時 ,為了適合本研究和方便操作,略微做了一些修改:首先把精神病癥狀、精神病障礙和物質使用三部分只是作為簡單的篩查,而不是做半定試檢查;其次沒有做軀體形式障礙、飲食障礙、適應障礙和備選障礙這四部分的半定試檢查。

1.4 統計分析 所有資料經核查無遺漏和錯誤后將數據輸入 SPSS 11.5統計軟件包,進行統計分析。統計方法包括一般統計學描述,樣本率的統計推斷。

2 結 果

2.1 一般資料 44例 OCD患者的年齡為 18～ 46歲 ,平均年齡 25± 8歲,男 28人,女 16人。 11人已婚 ,2人離婚,31人未婚。大專及以上學歷 20人,高中 /中專及以下學歷 24人。27人為學生,2人為家庭婦女 ,9人為專業人員 /干部,2人為工人,2人為個體戶 /私營主。

OCD患者首次發病年齡為 8～ 27歲,平均首次發病年齡為 16±5歲。最常見的發病年齡是 13歲 (13.6%)、14歲(13.6%)、18歲(13.6%)、發病年齡的中位數 M為 15歲。其總病程為 1～ 28年,平均病程 9.3±7.7年。 46%的被試為遷延病程,50%有精神障礙家族史,86%首次發病有心理社會因素。

2.2 應用 SCID-I/P半定試檢查 OCD與軸 I障礙共病情況

共有 25例 OCD患者共病心境障礙和 /或焦慮障礙,共病率57%。其中 5例 OCD患者共病 2種以上障礙,20例 OCD患者只共病一種障礙。其中 18例OCD患者與心境障礙共病,共病率為 41%。其中重性抑郁障礙 14例(32%)、心境惡劣障礙3例(7%)、雙相障礙 1例(2%)。 12例 OCD患者與其它焦慮障礙共病,共病率為 27%。其中驚恐障礙伴 /不伴廣場恐怖 5例 (11%)、社交恐怖 3例 (7%)、特殊恐怖 3例 (7%)、廣泛性焦慮障礙 1例(2%)。其中共病率指的是終生患病率,時間窗既包括縱向終生,也包括橫向當前發病,見表 1。

表1 應用 SCID-I/P檢查 OCD與軸 I障礙共病情況

3 討 論

本研究的一般資料顯示,OCD患者的發病年齡較早,約1/2的患者于 15歲前發病,95%的患者 26歲之前發病,最小的發病年齡為 8歲,與國外的研究相似[6]。 50%的 OCD患者有精神障礙家族史,提示其有很高的遺傳因素,但是確切機制不詳。國外研究表明,超過 20%的 OCD患者一級親屬有強迫綜合癥[6]。

本研究結果顯示,OCD與心境障礙的共病率為 41%(18/44)。 OCD與其中重性抑郁障礙共病率較高為 32%(14/44)。據國外研究表明,OCD最常見的共病軸 I障礙是重性抑郁障礙。Rasmussen等[7]發現超過 2/3的 OCD臨床患者有終生的共病重性抑郁障礙的病史。張嵐等[8]發現,抑郁障礙居 OCD共病軸 I障礙之首,占 47.5%(57/120);還發現與 OCD共患的抑郁可分為原發性和繼發性抑郁,OCD與繼發性抑郁障礙共病率較高。而與原發性抑郁障礙的共病率較低。國外的流行病學資料也顯示 OCD患者有很高的抑郁發病率,大約有 31.7%的 OCD患者有重性抑郁的發作史[1]。有研究者分析了 7個國家的社區調查資料,發現 OCD患者具有顯著的共患終生抑郁的危險(范圍為 12.4%～ 60.3%)[9]。本研究也得出類似的結果,即 OCD與重性抑郁障礙共病較常見。這和臨床的觀察也是一致的:即 OCD患者經常表現更多的抑郁癥狀,或經常與重性抑郁障礙同時存在。因此有學者認為 OCD與抑郁可能有某種共同的神經生物學的機制,并且認為 OCD是情感譜系障礙 (affective spectrum of disorders)的一種[10]。另一個有趣的解釋是許多 OCD患者只有當他們發生抑郁時,才來尋求治療[11]。但是 OCD為何易與抑郁共病,確切的機制仍然不甚明了。

本研究發現,OCD與其它焦慮障礙共病率為 27%(12/44),OCD與其中的驚恐障礙伴 /不伴廣場恐怖共病率較高為11%(5/44)。既往研究發現:OCD經常與其它焦慮障礙共病,而其他焦慮障礙的患者中卻有較低的 OCD終生共病率[12]。早期研究中,Kringlen[13]發現 91例 OCD患者有 80%報告有恐怖綜合癥。Rasmussen等[14]對 100例 OCD患者應用半定式訪談,發現有 26%的患者終生共病社交恐怖癥,15%的患者終生共病驚恐障礙或廣場恐怖。張嵐等[9]研究發現,OCD共患多種焦慮障礙,占 27.4%。以社交恐懼癥、單純恐怖癥居多。流行病學資料也提示 OCD與其它焦慮障礙有關。在 Flament等[15]1項成人 OCD的流行病學資料顯示,有 35%的OCD患者有現在或過去的焦慮障礙。本研究結果也提示:OCD共病其它焦慮障礙也很常見。OCD在 DSM-IV中的分類中是焦慮障礙的一種,和其它焦慮障礙有一些共同的特征。比如焦慮情緒,回避行為,對暴露治療的反應等。但是 OCD和其它焦慮障礙還是有一些區別。比如,其它焦慮障礙一般是對一個主題有持久的焦慮情緒,而 OCD傾向于對多個主題有更多的重復性的強迫性的思維和行為。OCD患者情緒上更多主訴是不舒服而不是焦慮情緒,而焦慮情緒在 OCD的臨床上并不顯著[16]。但是關于 OCD與其它焦慮障礙的關系,目前仍然不甚明了。

總之,本研究和既往研究都提示:OCD可以與軸 I障礙共病,其中 OCD與重性抑郁障礙的共病率較高,OCD與其它焦慮障礙共病也很常見。

本研究的不足之處:首先是樣本量較小,計算出來的誤差較大;其次應用 SCID-I/P時,精神病癥狀、精神病障礙和物質使用這三部分只是作為簡單的篩查,而不是做半定試檢查;最后是沒有做 OCD與軸 I軀體形式障礙、飲食障礙、適應障礙和備選障礙這四部分共病的研究。這些不足有待以后研究時改進。

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