開竅通腑法治療腦出血急性期并中樞性高熱臨床觀察

王雷芳

開竅通腑法治療腦出血急性期并中樞性高熱臨床觀察

王雷芳

目的觀察開竅通腑法治療腦出血急性發作期合并中樞性高熱的臨床療效。方法將87例腦出血急性期合并中樞性高熱患者隨機分為兩組，治療組采用中西醫結合綜合方案治療，對照組予以西醫常規治療;均治療28d。結果治療組在綜合療效評定及主要癥狀、次要癥狀、體征、腦功能、自我生活能力等改善均優于對照組。結論腦出血急性期合并中樞性高熱采用中西醫綜合治療方案，能提高總體療效，降低病死率，改善癥狀、體征，改善腦功能，提高生活能力，具有較好的安全性。

腦出血 急性期 中樞性高熱 開竅通腑

山東省棗莊市嶧城區中醫院(棗莊277300)

中樞性高熱是腦出血的常見并發癥，可加重對大腦的損傷，增加患者的死亡率，影響腦功能的恢復。我們近年采用開竅通腑法治療腦出血急性期合并中樞性高熱，獲得滿意療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月－2009年3月我院神經內科病房住院腦出血急性期合并中樞性高熱患者89例，西醫診斷符合腦出血的診斷標準[1]，并經頭部CT確診。中醫診斷為中風?。信K腑[2]。其中男性45例，女性44例;年齡為50～70歲，中位年齡60歲;殼核出血者55例，出血量15～25mL，平均20mL;丘腦出血者21例，出血量4～14mL，平均9mL;腦葉出血者9例，出血量14～25mL，平均19mL。隨機分為治療組41例與對照組44例。兩組資料差異無統計學意義(P＞ 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均參照《神經病學》[1]相關章節內容，予常規西醫治療，包括臥床，保持呼吸道通暢，氧療，保持電解質平衡，降低顱內壓，調整血糖(維持血糖水平在6～9mmol/L之間)，調整血壓(使血壓 ＜180/105mmmg，但收縮壓不可 ＜90mmHg)，止血，預防和治療感染及應激性潰瘍，控制癇性發作，以及其他并發癥的治療。治療組另服中藥復方制劑牛黃承氣湯:安宮牛黃丸2丸 (北京同仁堂制藥二廠生產，每丸3g)，加大黃粉9g(廣東一方制藥有限公司生產)每日2次。對照組予安慰劑每日2次口服。兩組療程均為28d。

1.3 療效標準 (1)治療第28日綜合療效評定:按尼莫地平評分法，臨床痊愈為癥狀及體征積分90%～100%，顯效為癥狀及體征積分70% ～90%，有效為癥狀及體征積分30%～70%，無效為癥狀及體征積分 ＜30%。(2)病死率:28d病死率=死亡例數/總例數×100%。(3)治療后第7、14、28日主要癥狀、次要癥狀及體征恢復情況比較。(4)自我生活能力評價。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以(±s)表示，采用χ2檢驗、t檢驗和Ridit分析。

2 結果

2.1 兩組治療第28日總體療效比較 見表1。結果顯示治療組療效優于對照組 (P＜0.05)，且治療組28d病死率低于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組治療第28日總體療效比較(n)

2.2 兩組治療前后主要癥狀、次要癥狀分級量化標準評分比較 見表2，表3。表2顯示，兩組治療7d后4項主要癥狀積分均較治療前降低 (P＜0.05);治療14、28d后，兩組積分均較治療前明顯降低 (P＜0.05)，但治療28d后組間比較無明顯差異 (P＞0.05)。表3顯示，兩組治療7d后治療組各項次癥積分均有明顯下降(P＜0.05)，對照組僅嘔吐和便秘兩項積分明顯降低(P ＜0.05);治療14、28d后兩組各項積分均有明顯下降(P＜0.05)，而治療組嘔吐積分明顯低于對照組(P ＜0.05)。

2.3 兩組自我生活能力評定比較 見表4。結果示治療28d、3個月、6個月后兩組自我生活能力評分比較均較治療前降低(P＜0.05)，而治療組自我生活能力評分低于對照組(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (分，±s)

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (分，±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組同期比較，△P ＜0.05，下同

組別n治療組對照組治療前治療7d治療14d治療28d治療前治療7d治療14d治療28d 42 42 40 39 45 43 40 39意識障礙8.79 ±0.61 8.01 ±1.21＊5.13 ±1.54＊△3.56 ±1.43＊8.71 ±0.73 7.79 ±1.57＊5.87 ±1.81＊3.79 ±1.38＊頭痛8.32 ±1.24 7.56±1.39＊5.07 ±1.63＊△3.21 ±1.59＊8.43 ±1.31 7.45 ±1.32＊5.59 ±1.53＊3.53 ±1.71＊肢體活動障礙8.71 ±1.19 7.93±1.69＊5.47 ±2.31＊△2.97 ±1.63＊8.82 ±1.23 7.82 ±1.74＊5.94 ±1.96＊2.89 ±1.73＊語言障礙8.71 ±0.32 7.92±1.25＊5.63 ±2.58＊3.51 ±2.41＊8.53 ±1.09 7.35 ±1.61＊5.87 ±2.61＊3.14 ±2.57＊

表3 兩組治療前后次要癥狀積分比較 (分，±s)

表3 兩組治療前后次要癥狀積分比較 (分，±s)

組別n治療組對照組治療前治療7d治療14d治療28d治療前治療7d治療14d治療28d 42 42 40 39 45 43 40 39嘔吐5.13 ±1.47 4.23 ±1.35＊2.94±1.38＊△2.03 ±1.59＊△5.24 ±1.27 4.57 ±1.79＊3.77±1.89＊2.97±1.79＊便秘4.87 ±1.53 3.67±1.91＊2.73±1.72＊1.63 ±1.46 4.79 ±1.62 3.93±1.31＊2.91±1.47＊1.92±1.85＊發熱5.31 ±1.42 4.79 ±1.67 3.58±1.41＊2.17±1.73＊5.24 ±1.35 4.89 ±1.16 4.06±1.92＊2.47±1.39＊抽搐5.42 ±1.07 4.82±1.36＊3.15±1.39＊2.47±1.21＊5.39 ±1.12 4.89 ±1.32 3.76±1.79＊2.93±1.41＊

表4 兩組治療前后自我生活能力評分比較 (分，±s)

表4 兩組治療前后自我生活能力評分比較 (分，±s)

治療前 治療28d 治療3個月 治療6個月組別n n n n治療組對照組42 45評分7.37 ± 1.09 7.49 ± 1.07 39 39評分4.57 ±0.79＊△5.21±0.97＊37 37評分3.52±1.12＊△4.03±1.09＊35 34評分3.02±1.06＊△3.79±0.93＊

2.4 兩組治療第28日發熱情況比較 見表5。結果示治療組患者體溫正常病例明顯多于對照組、持續高熱病例明顯低于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療第28日中樞性高熱改善情況比較(n)

2.5 不良反應 治療組治療前后Hb、RBC、PLT、ALT、AST、RUN、Cr未發現有明顯異常變化。

3 討論

腦出血急性期合并中樞性高熱的臨床治療非常棘手。一方面，丘腦出血時，下丘腦的散熱和產熱中樞受到損害，可產生體溫調節障礙。另一方面，大量的出血，對正常腦組織是不良刺激，亦可引起發熱、顱內壓增高等反應，同時血腫的吸收過程也可引起吸收熱。由于患者病情危重，常合并多臟器受損，治療矛盾多且難度大，目前西醫治療仍是以脫水劑、止血劑、抑酸劑、抗生素及解熱藥治療，但解熱藥具有共同的不良反應，即對消化系統的影響，如消化性潰瘍。解熱藥用量過大，可因出汗過多引起虛脫，造成水電解質平衡失調;脫水劑易致腎功能損害、低鉀低氯性堿中毒，從而加重腦損傷。中醫學理論認為，離經之血壅遏經脈之內及瘀積于臟腑組織器官，均為瘀血。瘀血既是病理產物又是新的致病因素，瘀血上蒙清竅則昏不知人，內閉經絡則身熱不已。牛黃承氣湯為吳鞠通《溫病條辨》中開竅通腑法的代表方，中醫學認為，腦為奇恒之府，元神所居之地;大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所，精汁之清藏于腦，水谷之濁聚于腸，濁氣出、精汁藏，則臟腑得養，氣機調暢，人的精神意識、思維活動、言語、運動，體溫均能保持正常有神狀態。腑氣不暢(便秘)則可導致腦神受到不同程度的影響，而腦神的改變也直接影響大腸腑氣的暢通。牛黃承氣湯方中牛黃清心解毒、豁痰開竅，麝香開竅醒神，共為君藥;臣以犀角清心涼血解毒，黃連、梔子清熱瀉火解毒，助牛黃以清心包之火;冰片、郁金芳香辟穢、通竅開閉，大黃瀉下腑實以退熱。動物實驗證明，牛黃承氣湯可增加SOD活性，加速清除自由基，降低一氧化氮含量，減輕腦水腫，從而促進神經細胞結構及功能的恢復，延緩神經細胞缺血性壞死[3]，從而加速腦出血患者神經功能的恢復，提高患者的自我生活能力，改善生活質量，提高存活率?？傊?，持續性高熱為腦出血的常見癥狀，開竅通腑法體現了中醫整體觀的治療思想，克服了“見熱治熱”缺點。開竅通腑、腦腸同治的辨證契入點是中醫理論指導下的整體觀，不必拘泥于腦神、大腸的癥狀出現，而是結合臟腑辨證考慮五臟六腑的功能分別施以臟腑用藥。

[1]王維治.神經病學 [M].6版.北京:人民衛生出版社，2007:120－122.

[2]張伯臾.中醫內科學[M].4版.上海:上海科學技術出版社，1984:71－73.

[3]張思超.開竅通腦法對急性腦操作保護作用的實驗研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2002，8(6):6.

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2010－03－04)