55例子宮內膜癌伴子宮下段受累的臨床評價

江靜穎,張 曄

(南京醫科大學附屬無錫市婦幼保健院腫瘤科,江蘇無錫,214002)

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一,病變多位于子宮體底部和宮角附近[1],偶爾也發生在子宮下段,原發于這一部位的腫瘤稱作子宮峽部子宮內膜腺癌(UIE)[2]。而子宮內膜癌伴子宮下段累及(LUSI)包括了原發于宮體宮底部的子宮內膜癌彌漫擴散至子宮下段或其他方式侵犯子宮下段者。關于LUSI的相關研究目前國內鮮有報道,本文對LUSI的臨床病理特征及其與子宮內膜癌預后的相關性進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2000年12月～2006年12月期間在本院腫瘤科初治治療為手術治療、經病理檢查證實為子宮內膜癌的患者207例。有以下因素之一者不列入研究對象中:①術前行放射治療者;②未在本院行手術治療者或術后隨訪的患者;③術后常規病理切片報告未描述子宮下段情況者;④若頸管有大的彌漫性病灶,不能除外宮頸癌侵犯子宮下段者。研究對象按有無LUSI分為2組:一組為LUSI組(有 LUSI),共 55例;另一組為對照組(無LUSI),共152例。患者的臨床分期采用1988年的FIGO手術病理分期,腫瘤組織分級采用WHO的分級標準[3]。治療方案依據以下原則:對術前診斷為臨床Ⅰ期的患者行筋膜外全子宮切除術及雙側附件切除術,對具有高危因素如病理細胞分級為G3,發現肌層浸潤深度>1/2,腫瘤大小范圍超過宮腔的50%,附件轉移、腹水細胞學陽性、宮頸受侵或為特殊類型的子宮內膜癌如漿液性乳頭狀癌等,則行盆腔或腹主動旁淋巴結取樣或切除術;術前診斷為臨床Ⅱ期者行廣泛性全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結取樣或切除術;術前診斷為臨床Ⅲ、Ⅳ期者行腫瘤細胞減滅術。對過度肥胖、高齡、有嚴重內科合并癥不能耐受過大手術的患者適當縮小子宮切除的范圍(行筋膜外全子宮切除術+雙側附件切除術),和/或改盆腔淋巴結清掃術為活檢或探查,術后有高危因素的患者(如肌層浸潤>1/2、宮頸受累、淋巴結轉移、腹腔細胞學陽性、子宮外轉移等)接受輔助放化療。詳細記錄各病例的年齡、手術病理分期、組織病理類型、組織學分級、有無LUSI、脈管受累及治療后患者的生存情況。

2 結 果

2.1 2組臨床資料的情況

LUSI組(有LUSI)占全部病例的26.57%(55/207),55歲以下26例,55歲以上 29例,平均年齡(56.02土 9.42)歲;對照組(無 LUSI)152例,占全部病例的74.88%(152/207),55歲以下65例,55歲以上87例,平均年齡(56.43±9.83)歲,2組無顯著性差別。隨訪時間5～108個月,中位隨訪時間59個月。失訪11例,其中 LUSI組4例,對照組7例,失訪率5.3%,樣本代表性好。

2.2 2組臨床病理特征的比較

LUSI組手術病理分期Ⅰ期的患者占61.8%,對照組手術病理分期Ⅰ期的患者占84.2%,2組差異有顯著性(P<0.05)。LUSI組中中低組織學分級、肌層浸潤、宮頸受累、脈管浸潤及盆/腹腔淋巴結轉移的發生率均高于對照組,2組差異有顯著性(P<0.05)。LUSI組中高風險組織病理類型如漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌及腺癌伴鱗化等非內膜樣腺癌的發生率高于對照組,分別達7.3%,10.9%,12.7%,各個組織病理亞型與對照組相比無顯著性差別,并且LUSI組非子宮內膜樣腺癌的高風險組織亞型占全部病例的30.9%(17/55),對照組非子宮內膜樣腺癌的高風險組織亞型占全部病例的19.1%(29/152),2者比較亦無顯著性差別。2組漿膜受累、腹腔細胞學陽性的發生率、附件受累情況無顯著性差別,見表1。

表1 2組患者的臨床病理特征的比較

2.2 2組生存率及預后因素的比較

LUSI組隨訪時間5～104個月,中位隨訪時間58個月,對照組隨訪時間5～108個月,中位隨訪時間59個月,2組隨訪時間相比無顯著性差別。LUSI組5年生存率低于對照組(P<0.01)。本研究單因素回歸分析顯示年齡、病理類型、手術病理分期、組織低分化、深肌層浸潤、脈管浸潤、宮頸受累、腹腔細胞學陽性、附件受累、漿膜受累、淋巴結轉移、有無LUSI等均可作為子宮內膜癌的不良預后因素。再將這些因素以Cox比例風險回歸模型進行多因素分析,僅有組織分級、病理類型、脈管浸潤以及手術病理分期為獨立的預后相關因素,LUSI不是獨立的預后相關因素,見表2。

3 討 論

子宮下段在子宮解剖學及組織學上是一個可以辨認的特殊部位,是子宮體與子宮頸之間的過渡區域。O.Lavie等從組織學角度定義子宮下段上端既有子宮內膜間質,又有子宮內膜腺體[4],而子宮下段的宮頸端為沒有粘蛋白、沒有循環的上皮組織,缺乏宮頸間質的纖維成分。LUSI并不是子宮內膜癌FIGO手術病理分期的1項分期標準,而宮頸侵犯被劃分為子宮內膜癌FIGO手術病理分期Ⅱ期,由此可以想到鄰近宮頸的子宮下段的癌腫累及也有可能對子宮內膜癌的預后產生一定的影響。各個研究報道的LUSI的發生率為5%～58%。O.Lavie等[4]及O.Gemer等[7]報道的研究對象均為子宮內膜癌手術病理Ⅰ期患者,相對預后較好,LUSI在Ⅰ期子宮內膜癌中的發生率分別為24%及17.9%。而本研究中包含所有手術病理分期患者,LUSI的發生率較之偏高為26.57%。

目前比較公認的影響子宮內膜癌預后的因素有年齡、手術病理分期、病理類型、組織分級、肌層受侵深度、宮頸受累、子宮外病灶(如淋巴結侵犯、附件受累、脈管受累、腹腔細胞學陽性)等。腫瘤在宮腔內累犯的位置是否重要尚不統一,國外對于LUSI對子宮內膜癌預后的影響眾說紛紜。Hachisuga等[8]將12例子宮下段的子宮內膜癌與196例子宮體上段的內膜癌相比較,發現子宮下段的子宮內膜癌的中位發病年齡偏低,與組織分級高、細胞分化不良、深肌層浸潤有關,但淋巴轉移與其沒有相關性。雖然研究的例數較少,但已經提示了子宮下段的子宮內膜癌的特殊性。Mayr[6]等在240例患者中將累及子宮下段的子宮內膜癌與侵犯宮頸及局限于宮體的子宮內膜癌相對比,統計其發生率為19%,與侵犯宮頸的子宮內膜癌相近,同時其生物學行為如高風險組織類型、脈管浸潤及肌層浸潤等介于侵犯宮頸及局限于宮體的子宮內膜癌之間,提出了LUSI有與侵犯宮頸的子宮內膜癌相近的生物學行為。Madom等[9]對299例子宮內膜癌的研究表明LUSI可以預測淋巴結的轉移。但 Phelan等[10]對Ⅰ期子宮內膜癌的研究則認為兩者在臨床病理特征方面無明顯不同。

表2 Cox多因素回歸分析子宮內膜癌的獨立性預后相關因素

作者的研究顯示:LUSI組(58.98±9.55歲)與無LUSI的對照組(57.69±10.77歲)發病年齡相似,均以圍絕經期婦女多見。LUSI組非子宮內膜樣腺癌的高風險組織類型如漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、鱗腺癌等所占比例增高,分別達12.7%,7.3%,5.5%。同時LUSI組雖然發生漿膜受累、腹腔細胞學陽性及附件受累與無LUSI組無明顯差別,但更多出現組織分級低、肌層浸潤、宮頸侵犯、脈管浸潤以及盆/腹腔淋巴結轉移(P<0.05),這也是LUSI組手術病理分期較高的原因。這一結果與 O.Lavie等[4]及 O.Gemer等[7]研究結果相似。所以子宮內膜癌患者若術前出現組織學分級高及高風險組織病理類型時,需警惕LUSI的發生,術中應剖視子宮注意肉眼評估大體標本,同時術中快速冰凍切片病理檢查應著重子宮下段部位及相關高危因素的評估,以期對子宮內膜癌患者的手術病理分期做出正確的術中判斷,指導手術范圍的確定。

本研究中單因素回歸分析顯示LUSI與子宮內膜癌的預后影響因素一樣均是子宮內膜癌的不良預后因素,多因素回歸顯示僅有病理類型、組織分級、手術病理分期及脈管受累是子宮內膜癌的獨立預后因素。但LUSI組病例中肌層浸潤、宮頸受累及脈管浸潤的發生率增加,這些都增加了子宮內膜癌發生盆腹腔淋巴結轉移的風險,LUSI組5年生存率低于無LUSI組。O.Gemer等[7]研究表明LUSI與淋巴結轉移相關,Mayr等亦認為LUSI增加了盆腔再發的風險[6]。因此在術后子宮切除標本病理檢查中發現LUSI時應作為選擇術后輔助放化療的一個指標。

研究中發現 LUSI患者多為Ⅰ期患者,是否未行腹膜后淋巴結切除術導致LUSI患者潛在的淋巴結轉移被忽視,可能這些Ⅰ期患者已經有淋巴結轉移,而應該被診斷為Ⅲc期。缺乏術后輔助放化療有可能影響患者的預后,而使得對子宮內膜癌Ⅰ期患者LUSI的預后評價過高。所以選擇隨機對照研究,對子宮內膜癌患者常規行腹膜后淋巴結切除術,更有利于評價LUSI是否為影響子宮內膜癌預后的一個獨立因素。

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