我國社會基本醫療保險經辦模式的優化分析

陳 月，王君美

(南開大學 經濟學院，天津 300071)

1 經辦模式比較與我國現狀分析

1.1 社會醫療保險經辦模式比較

在實行社會醫療保險的國家中，保險基金的經辦管理模式受到各國的經濟體制、政治、歷史、文化以及商業保險市場的發達程度等因素的共同影響，形成了政府授權、非盈利性民間組織經辦、商業保險公司經辦、各類醫療疾病保險基金會經辦，以及政府機制直接經辦等多種形式，主要國家社會醫療保險經辦情況詳見表1。鑒于非盈利性民間組織、各類醫療疾病基金會與商業保險公司在經辦社會醫療保險遵循的原則與運作方式基本類似，本文將其統稱商業保險公司經辦。為此，本文將社會基本醫療保險的經辦模式定義為兩類，即政府授權、商業保險公司經辦，政府設立、政府機構直接經辦。

1.1.1 政府授權、商業保險公司經辦

在這種經辦模式下，政府的職責是在法律框架下，規劃、規范和監督醫療衛生事業的健康發展，主要制訂社會醫療保險的規章制度，保障參保人和醫療保險機構以及醫療服務機構的合法權益，一般不提供保險資金或給予少量補貼。具體保險業務由非政府部門或醫療保險基金管理機構負責經辦。經辦機構可以選擇靈活的市場化管理方式。一是對于法律規定范圍內的參保人，經辦機構不能由于參保人的年齡、健康狀況以及家庭的贍養人數等原因而進行選擇參保。二是經辦機構有責任采取措施將規定的醫療保險費用足額征繳到位，沒有權利對有繳費義務的人員免除繳費。三是必須保證法律規定的醫療保險待遇范圍和水平，經辦機構沒有削減待遇范圍和水平的權利，但在法律規定的醫療保險基金范圍內，經辦機構可以采取一些措施，提高參保人的待遇。四是經辦機構有責任確保醫療保險基金的收支平衡，同時控制醫療費用的上漲。五是經辦機構通過合同的形式與醫療機構協商確定醫療費用支付的辦法和標準。六是經辦機構受到行政和法律的監督，以確保參保人的利益得到落實。代表國家有德國、法國、日本和荷蘭。

隨著醫療技術的進步，許多疾病的治愈率都得到了很大提高，這使得各國醫療費用開支快速增加。醫療技術進步和疾病譜的變化導致各國政府面臨著日益嚴重的醫療保障財務危機，很多國家都面臨著醫療保障制度的改革。為此，很多國家都在醫療保障領域引入競爭機制，允許承保的保險公司之間競爭，提高服務效率，增加醫療機構的競爭，試圖降低醫療費用支出（cutler，2002）。美國經濟學家經過近20多年的實踐探索，提出醫療服務市場中普遍存在的道德風險可以通過市場競爭機制和管理式醫療的經營模式進行有效控制（Cutler，2000；Ma and Riordan，2002）。 因此，商業保險公司經辦社會醫療保險有助于降低各國整體醫療費用開支。繼荷蘭政府1987年通過立法提高社會醫療保險經辦機構的競爭之后，德國政府1993年、1997年相繼改革立法醫療保險體系，允許全體民眾自由選擇競爭性的商業保險機構投保社會醫療保險，但競爭程度存在監管限制。

表1 主要國家社會醫療保險制度

社會醫療保險由商業保險公司經辦，適度引導民眾參與協商，增加了民眾自由選擇投保單位的權利。根據福利經濟學基本原理，與獨家政府機構經辦相比，在保證民眾獲取基本醫療保障程度不降低的情況下，增加了民眾的選擇性，從全社會的角度來看，這本身就是帕累托效率的提高，增進了社會福利。同時，加強民眾參與經營及監督機制，提高社會醫療保險的經營效率，促進社會醫療保險的可持續發展。

另外，從商業保險來看，參與經辦社會醫療保險，對健康保險行業的穩步發展也至關重要。首先，商業保險公司獲取了寶貴的疾病數據庫資源，才能發揮其專業的精算技術優勢。這既為社會醫療保險的收支平衡提供了技術支持，也為其高端健康保險產品開發獲取了經驗數據支持。其次，樹立良好的誠信口碑，培養商業性健康保險業務的客戶資源。商業保險公司經辦社會醫療保險，與民眾生活密切相關，將受到政府的規范監管，其行業也要嚴格自律。第三，增加了與醫療服務提供者的談判實力。防范道德風險、降低醫療費用開支，商業保險公司不但要有談判動力，談判實力更為重要。通過經辦社會醫療保險，擁有了醫療服務提供方的客戶資源，增加了談判籌碼。開展管理式醫療的保險公司也才能發揮其控制醫療費用開支的作用。

1.1.2 政府設立、政府機構直接經辦

由于社會保險產品體現出更多的公共物品屬性 （邵全權，陳佳：2009），而社會醫療保險作為社保保險的重要支柱，其自然屬于公共物品。如果一件物品在消費上具有嚴格的非排他性和非競爭性，我們就稱其為純公共物品，比如國防、治安等公共服務，這些純公共物品毫無疑問需要政府來提供。而如果一件物品在消費上不能同時滿足嚴格的非排他性和非競爭性，但也不屬于完全的排他性和競爭性，我們稱其為次公共物品。像教育、衛生、社會保險等社會服務產品，具有消費的非排他性沒有問題，不會因為某些人消費而造成其他人無法消費；但確不能滿足消費的非競爭性，即在公共資源一定的情況下，某些人消費了一定量物品其他人能夠消費的量必然減少，因此社會醫療保險屬于準公共物品。次公共物品可以由政府機構直接提供，代表地區中國臺灣，但并非必須由政府提供。

在這種經辦模式下，政府機構同時具有政策制定者、經營者與監管者的多重角色，其具有執行力強的積極優勢。在制度體系建立初期，有利于社會醫療保險政策的順利實施。而且具有規模經濟效應。但相應的制度成本也比較高：機構行政開支，官僚的無效率與尋租行為。同時民眾參與決策、管理和監督程度具有一定局限性。

2.2 我國社會基本醫療保險經辦管理現狀

至2020年，我國將建立覆蓋城鄉居民、人人享有的基本醫療衛生服務體系和醫療保障體系。社會基本醫療保險由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三個板塊組成。一般來說，前兩個城鎮基本醫療保險板塊由社保部門管理和經辦，新農合由衛生部管理和經辦。然而城鎮居民與新農合板塊在籌資與運作方面具有相似性，有些地區將這兩個板塊統一運作，如浙江嘉興市、江蘇常熟市建立城鄉一體的醫保制度，由市衛生局下設的新農合管理中心統一管理。洛陽市政府將全市的新農合、城鎮居民基本醫療保險和大學生基本醫療保險工作交由中國人壽承辦。而在全國其他地區，每個地區之間的差異也比較大，沒有統一的模式，但有一點是共同的，即以政府部門為主導，商業保險公司只在個別地區參與經辦。

至2008年底，我國基本醫療保險參保人口總數已超過11.3億人。其中，城鎮基本醫療保險參保人數3.18億人，新型農村合作醫療參保人數8.15億人，共有2729個縣開展了新農合。按照1:5000的人頭比例計算（國際最高水準），各類醫療保障經辦機構加總起來需要26萬工作人員，而截至2008年底全國五項社會保險經辦機構的人員還不足14萬，伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯（楊燕綏，2009）。為此，地方政府必須在擴充人員編制、提高經辦能力與委托商業保險公司經辦之間做出選擇，多數則選擇了前者。國家在新醫改文件中關于基本醫療保險經辦問題的政策導向已經非常明確，關鍵是地方政府如何落實，是否需要從國家層面加以引導，向政府機構經辦還是商業保險公司經辦引導？

2 基于福利經濟學的數理模型構建與推導

通過上文分析初步判斷，社會醫療保險由商業保險公司經辦可以提高社會福利，實現帕累托該進，然而我國基本醫療保險的經辦現狀確是政府機構的絕對主導，商業保險公司只在個別地區參與經辦。下面將基于福利經濟學，通過構建數理模型來論證上文的結論，并試圖對我國當前現狀進行評價與解釋。

2.1 模型構建

社會基本醫療保險市場反需求函數為p=1-Q

2.1.1 社會基本醫療保險由政府部門來管理運作

假定其邊際成本為c，其中，0＜c＜1，管理部門的目標是保障社會福利最大化，即最大化 sws=(p-c)Qs+1/2(1-p)·Qs，前一部分(p-c)Qs為管理部門的盈余，后一部分1/2(1-p)·Qs為享受社會基本醫療保險的民眾所獲得的消費者剩余。下標S表示為完全政府管理部門。

均衡結果，Qs=1-c,p=c，sws=1/2(1-c)2

2.1.2 社會基本醫療保險由商業保險公司管理經辦

商業保險公司經辦管理社會基本醫療保險，遵循非盈利原則，只收取很低的管理費，而且具有競爭性，因此運作效率相對較高，假定邊際成本為零。同時，由于經辦社會基本醫療保險給商業保險公司帶來數據庫信息、客戶資源、談判勢力等益處，產生溢出效應，則商業保險公司的利潤函數為πP=p·QP+αQP，其中前一部分p·QP為經辦社會基本醫療保險得到的直接盈余，后一部分αQP是為開展其它商業保險業務帶來的溢出效應，社會保險的規模QP越大，商業保險公司自身的吸收能力α越強 （0＜α＜1），該溢出效應就越大。社會福利swP=πP+1/2(1-p)QP。

均衡結果，QP=(1+α)/2，p=(1-α)/2，πP=1/4(1+α)2，swP=3/8(1+α)2

2.2 模型推導

比較sws與swp，對兩種經辦模式做出判斷，考察社會基本醫療保險由商業保險公司經辦是否能夠增進社會福利時，取決于swS-swP=1/2(1-c)2-3/8(1+α)2的符號，而該符合可以為正也可以為負，受c與α取值的影響，由此可以初步判定社會基本醫療保險由商業保險公司經辦未必一定能夠增進社會福利，受商業保險公司經營效率及其對經辦社會基本醫療保險所產生溢出效應的消化吸收能力的影響。由此，我們可以得出以下兩個定理。

3 結論與政策建議

數理推導結果顯示，商業保險公司經辦社會基本醫療保險能夠優化社會福利，而且是有條件的，取決于商業保險公司的運作效率以及有效運用疾病數據庫、客戶信息等資源開拓高端健康保險市場的能力。當前我國保險市場中，由于網點限制等，只有前幾家大公司的經辦能力較強、運作效率較高，社會基本醫療保險以政府機構經辦為主導、個別商業保險參與經辦的現狀與模型推導結果一致。更為重要的是，模型結果印證了經驗判斷，給予我們啟示：一是，政府授權、商業保險公司經辦這一模式，提高了社會福利水平，帶來社會保險與商業保險共贏發展的局面，進一步協調了社會服務的公平性與保險市場的效率性；二是，商業健康保險市場的穩步發展是提高社會福利的前提條件，商業保險公司亟待提高服務經辦、健康保險產品開發、市場拓展、以及醫療風險控制能力。為此，本文提出以下政策建議。

首先，從國家的層面進一步加強對地方政府利用市場機制的引導，降低社保、衛生等主管部門對部門利益的過度考慮，將更多的政府資源向制定規則、規范監督等方面引導，而不是具體的業務經辦。在我國經濟發達地區，商業保險公司的網點與服務能力完全能夠達到服務社會基本醫療保險的需要，洛陽市政府與中國人壽的成功合作給我們提供了很好的示范效應。

其次，重視培養商業健康保險市場的穩步發展。發達國家政府與市場混合保險制度的興起提示我們，為應對人口老齡化、醫療費用開支的不斷上漲，維持醫療保障體系的可持續發展，商業健康保險的作用不可或缺。

第三，鼓勵發達地區商業保險公司參與基本醫療保險的試點，同時社保、衛生與保險監管部門加強配合，政府設計民眾的基本醫療保障范圍，制定保險公司的市場行為規則，及其對市場的監督管理規則。以維護民眾權益、規范市場行為。

[1]Jonathan Gruber,Kosali Simon.Crowd-out 10 Years Later:Have Recent Public Insurance Expansions Crowded out Private Health insurance?[J].Journal of Health Economics,2008,27.

[2]Cutler,D.,Gruber,J.Does Public Health Insurance Crowding out Private Insurance[J].Quarterly Journal of Economics,1996,111.

[3]朱銘來，丁繼紅.我國醫療保障制度再構建的經濟學分析[J].南開經濟研究，2006，（4）.

[4]邵全權，陳佳.我國社會保險和商業保險的競爭與合作——從醫療保障制度改革視角的研究[J].商業經濟研究，2009，（3）.

[5]朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究，2009，（1）.

[6]楊燕綏.醫保經辦機構能力建設是新醫改成敗關鍵[N].中國人事報，2009.