腦卒中偏癱患者肢體功能早期康復干預效果分析

羅福明，梁玉芳

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730040）

腦卒中偏癱患者肢體功能早期康復干預效果分析

羅福明，梁玉芳

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730040）

目的對54例腦卒中偏癱患者進行康復指導，提高患者生存質量。方法通過功能康復指導、語言功能鍛煉、吞咽功能鍛煉、心理康復指導，加強肌力變化，提高患者日常生活能力。結果所有偏癱患者肢體肌力均有不同程度改善，入院與出院時肌力和日常生活活動能力Barthel指數記分比較有顯著性差異。結論腦卒中偏癱患者早期進行肢體功能康復干預，對促進患者肌力恢復、改善日常生活活動能力、提高生存質量有明顯效果。

腦卒中偏癱患者；康復干預；肢體肌力

腦卒中是一種由腦血管突然損傷所致的神經系統疾病。其發病急，恢復緩慢，并常伴有肢體運動功能障礙，影響了患者的身心健康和日常生活，也給家庭和社會帶來了負擔。早期進行康復干預，做好患者心理疏導，可最大限度恢復患者的肢體功能，使他們和健康人一樣享受生活，殘而不廢。因此早期對腦卒中偏癱患者進行康復干預，有利于患者從心理—生理—功能達到最大限度恢復，有效降低致殘率。由于我省康復中心和康復醫院很少，遠遠不能滿足臨床需要，使得絕大多數腦卒中偏癱患者得不到正規的康復治療，加上患者及其家屬不了解與疾病相關的護理知識，對疾病的認識存在許多誤區，不配合治療，使得一些患者失去了康復的最佳時機。我院神經內科于2007年開始對此類患者進行早期康復干預，收到了非常明顯的效果。

1 資料

1.1 一般資料

本組54例均符合臨床診斷標準并經CT或MRI檢查證實的腦卒中偏癱患者。其中男32例，女22例；年齡40～78歲，平均60.6歲。腦出血9例，腦梗死45例；左側偏癱24例，右側偏癱23例，雙側癱瘓7例，各種類型失語12例。所選病例均為基底節區腦卒中且首次發病，不包括輕型（TIA）和重度昏迷、嚴重心肺功能不全、神經肌肉及關節病變所致的運動功能障礙者。

1.2 干預時機

54例患者均在接受神經內科常規治療基礎上，生命體征平穩后，神經系統癥狀、體征不再發展，缺血性腦卒中一般在24～48h后，出血性腦卒中在48～96h后，即開始對癱瘓肢體進行功能康復訓練。

2 早期康復干預方法

2.1 功能康復指導

2.1.1 肢體功能鍛煉（1）仰臥位:頭轉向一側（枕頭不宜過高），縱向置一軟枕于患者肩下，使肩部向前抬起，上肢放在枕頭上，肘和腕伸直，掌心向下，手指輕度伸展。（2）側臥位:適用范圍廣，建議用于呈現典型的伸展痙攣患者；（3）俯臥位:頭轉向健側，患側上肢向前、向上抬高，肘、腕及手指伸展，髖關節伸展，患側脛部墊軟枕，并保持膝關節輕微屈曲。此姿勢能減輕骶骨和背部的壓迫，保持髖和膝關節伸直，但維持此姿勢對老年患者或心臟有問題的患者較困難，只能用于短時間的過渡或背部有創傷不能平臥者。（4）坐位:除少數患者因體位性低血壓需取半臥位短時過渡外，多數患者可直接從臥位進入坐位，可分為床上坐位和椅上坐位。坐位要求脊柱垂直于床面或椅面，髖關節屈曲。無論是哪種臥位，均應保持2～3h后調整一次，交替使用。體位變動后，及時將患肢置于功能位上。

2.1.2 維持關節活動 早期被動的關節活動有助于保持全身關節的功能，保持軟組織的彈性（降低韌帶和肌肉攣縮、回縮及畸形發生的危險），還有助于血液和淋巴液循環，防止患肢水腫。患者若無意識障礙，可在24h內開始被動活動，然后逐漸轉變為主動活動。主動活動對提高神經系統緊張度，活躍各系統生理功能具有重要意義。患側所有關節必須在正常活動范圍內進行被動活動，活動需緩慢（快速運動會增加關節強直）、有節奏、動作輕柔（避免關節脫位和其他損傷），由健側到患側，由大關節到小關節循序進行，一個動作需3～5min，對伴有疼痛的關節，活動前先行熱敷等物理療法[1]。活動前，需仔細擺放體位，在上肢活動時，需注意下肢的位置，反之亦然。必須將肢體置于“抗痙攣模式”位置后方可進行。在活動中，應特別注意肩關節和髖關節的活動。

2.1.3 體位轉移和平衡訓練 開始時先在床上將雙髖向兩側擺動，然后帶動軀干向左右移動，隨后練習翻身。轉動軀干時，健手握住患手隨軀干配合頭的轉動同時翻轉。當患者能翻身和做橋式運動后，可逐漸從臥位轉換為坐位[2]。為了預防體位性低血壓，應逐漸抬高床頭高度，坐起時不宜過快，先從健側臥位坐起，再到患側臥位坐起；從需要別人幫助到獨立坐起。此后進行坐位平衡訓練，能維持10min后，可進行步行訓練、站位平衡和上下臺階訓練。訓練者應保護患者，防止患者摔傷。

2.1.4 日常生活能力訓練 康復干預的最終目的是讓患者在殘存的體能限制下盡可能做更多的事。自患病時開始，每項日常生活必須結合到治療計劃中去。鼓勵患者利用健手或健手帶動患手更衣、洗漱、吃飯、喝水、入廁，做家務及參加力所能及的娛樂活動，鼓勵患者用正常的運動模式來進行日常活動，盡量減少他人的幫助，充分調動患者的主觀能動性。開始時的活動是主動輔助的，隨著個人運動功能的改善轉變為主動隨意活動，但重要的是康復計劃的進展必須在患者能力范圍內，避免患者因失敗而受挫。

2.2 語言功能鍛煉

口語的訓練從提高聽力開始，如準備一些圖片，說出名稱，讓患者指出相應的圖片。隨著患者認知能力的提高，可適當增加圖片量，這樣通過反復刺激可提高患者大腦語言代償功能，使患者作出反應。然后，從單音字訓練開始逐漸向簡單句子過渡，可促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能恢復，使患者逐漸恢復語言表達能力。

2.3 吞咽功能鍛煉

通過反復做吞咽動作，刺激誘發吞咽反射，逐漸加強協調功能，可防止發生吸入性肺炎。進食時先從少量開始，囑咐患者反復吞咽數次，可鍛煉吞咽功能。然后根據患者功能恢復情況，逐漸增加進食量。訓練中要注意調整食物的量與性狀，從少到多，從流食、半流食到軟食，漸進性增加，可避免發生嗆咳，促進患者吞咽功能的逐步恢復。

2.4 心理康復指導

心理護理是所有護理措施中最重要的環節，對患者的康復起著重要作用，直接影響機體康復的效果[2]。當患者情緒穩定并且良好的時候，神經抑制解除，這時神經肌肉調節可達到最佳狀態，因此心理護理能夠改善和消除心理障礙，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣，也有利于患側肢體功能的恢復。當患者發現自己因肢體偏癱或失語而喪失生活自理能力時，情緒低落、悲觀，對治療及康復失去信心，此時應對患者及其家屬進行心理教育。

2.4.1 針對患者的康復指導 腦卒中患者由于無法接受自己將長期或終身殘疾的事實而表現出一系列心理反應，如震驚、抑郁、對抗獨立及承認適應等。應根據患者的心理變化采取相應的護理措施。如對抗獨立階段，患者訓練不積極，吃飯、穿衣等動作不是盡可能地自己去做，而是依靠家屬，產生依賴心理。此時，應鼓勵患者獨立，克服依賴心理。與患者家屬協商盡量讓患者自己去做一些力所能及的事，幫助患者增強信心，努力完成各種訓練任務。腦卒中偏癱患者的心理變化與其人格特點也有很大關系。如性格外向的患者，能主動將自己的感受和痛苦講出來，護士也能較容易了解和解除患者的心理困擾。而性格內向的患者，往往表面似乎很平靜，而把想法壓抑在內心深處，于痛苦中不能自拔。面對此類患者，應多關心、體貼和接近，與他們建立良好關系，經常主動與他們交談，講解一些同類患者康復的例子，幫助其正確認識疾病，樹立戰勝疾病的信心。

2.4.2 針對家庭成員的康復指導 家庭成員的支持是患者盡快康復的動力。所以，應積極向患者家屬講解有關康復護理方面的知識，使其了解康復護理的重要性，盡快解除思想顧慮。鼓勵家屬經常與患者交談，從利于患者康復的角度出發，為患者創造一個安靜、舒適、溫馨的休養環境，使患者在感受到親人關心和愛護的同時，主動加強功能訓練，從而盡快康復。

2.5 康復指導的時機與注意事項

2.5.1 康復指導的時機 對腦卒中偏癱患者，實行癱肢早期功能康復干預，關鍵在于康復時間的選擇[3]：缺血性腦卒中在24～48h后，出血性腦卒中在48～96h后，且生命體征平穩，無腦水腫發生為宜。

2.5.2 康復指導的注意事項（1）運動訓練前要向患者及其家屬說明訓練目的、方法、臨床意義，以充分調動患者的主觀能動性，取得患者及其家屬的配合。（2）訓練時間不宜過長，運動幅度不宜過大，以患者能耐受程度為宜[3]。運動后所有疼痛與不適感應在3h內消除，否則表示過量，必須減少訓練時間；訓練過程中注意保護各關節，避免關節脫位及肌肉牽拉傷。如患者出現面色蒼白、出汗等癥狀時應及時停止訓練。訓練要持之以恒，循序漸進，不要急于求成，力求動作正確。（3）進行康復訓練時，安全是第一位的。軟癱期患者要防止墜床，體位轉換時忌硬拖、拉，避免關節損傷、受壓；坐位訓練時動作要慢，防止體位性休克；站立步行時，更要強化安全意識，患者不可過于自信，一定要有專人在患側保護，選擇平整、防滑、無障礙的環境進行訓練，防止跌倒引起二次損傷。

3 結果

3.1 患側肢體肌力恢復情況比較（見表1）

表1顯示，入院與出院時患者患側肢體肌力比較有顯著性差異。

表1 54例患者入院和出院時患側肢體肌力比較

3.2 日常生活活動能力Barthel指數記分比較（見表2）

表2顯示，康復運動訓練指導能促進患肢肌力恢復，改善患者日常活動能力，提高生存質量。

表2 54例患者入院和出院時日常生活活動能力Barthel指數記分比較

4 討論

4.1 保持抗痙攣體位和變換體位的作用

抗痙攣體位的保持，其作用主要是防止肢體與關節畸形（如足下垂、患肩后縮）。而經常變換體位能有效防止壓瘡和墜積肺炎的發生[4]。本組病例均未發生關節攣縮、畸形和壓瘡等并發癥。

4.2 肢體被動運動的意義

腦卒中患者肢體癱瘓后，肌肉失去了神經支配，收縮活動減少，肌肉對靜脈血管的擠壓力降低，易致靜脈回流障礙。所以，做好床上被動運動可起到防止肌肉萎縮和足膝關節變形的作用。

4.3 運動訓練機理

通過患側肢體的運動訓練，可促進代償功能，一方面改變中樞神經功能，使運動功能產生代償性改變，也就是使原來與現在這種運動無關的肌肉建立新的反射，以協助完成動作，另一方面可使正常的肌纖維增粗，以代償損傷部分的功能[5]。

4.4 康復干預對腦卒中偏癱患者康復具有重要作用

早期康復干預對腦卒中患者的預后起著重要作用[6]，它不僅可使患者的殘存功能得到恢復，更重要的是訓練患者進行“自我護理”，最大限度降低了殘疾率，為其充分發揮潛能，重返社會創造條件。

[1]劉巖，李友蓮.腦卒中偏癱病人肢體運動功能的康復護理訓練[J].實用護理雜志，2002，18（4）:13.

[2]郭國際.腦卒中患者偏癱肢體康復治療[J].中國康復，1997，12（4）:7.

[3]朱玉連，胡永善.功能訓練開始時間對急性腦卒中患者運動功能恢復的影響[J].現代康復，2000，4（10）：1479.

[4]繆鴻石.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社，1996.

[5]黃松波.急性腦卒中偏癱的康復評價[J].現代康復，1999，3（1）：7～9.

[6]薛嘉，羅祖明.腦卒中偏癱運用運動再學習方法訓練的隨機對照分析[J].中國臨床康復，2003，7（9）:2747.

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1671-1246（2010）07-0132-03