老年慢性阻塞性肺病合并肺結核的臨床特點和輔助治療

老年肺結核是指年齡在60歲以上老年人的肺結核。近年來，隨著計劃免疫的實施及社會人口的老齡化，老年肺結核發病呈現上升趨勢[1]。尤其老年慢性阻塞性肺病（COPD）患者長期不規范應用糖皮質激素，使患者免疫功能下降，更易并發肺結核、真菌等感染。本文報道這類患者9例，并與原COPD的老年肺結核10例進行臨床特征和影像學方面回顧性對比分析，現將結果報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2003年元月～2008年12月收治的老年人COPD并發肺結核患者9例，其中，男7例，女2例，年齡60～87歲。COPD病史7～45年，平均24年，均有不規范服用強的松（劑量2.5～30mg/d）或經常使用含糖皮質激素的氣霧劑（信氟米松氣霧劑等）治療史3～30年不等。COPD診斷符合中華醫學會2002年制訂的COPD診斷標準[2]。對照組10例為無COPD的老年肺結核患者，男7例，女3例，年齡61～85歲。

1.2 治療方法 以2003年中國結核病防治規劃實施工作指南規定的抗結核方案治療[3]。兩組患者均分別選用抗結核方案。痰菌陰性肺結核治療方案為異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E），療程9個月；痰菌陽性肺結核采用HR吡嗪酰胺（Z）E，療程12個月。對用藥3周后療效不佳者，加用氧氟沙星。所有患者均輔以對癥支持治療調節免疫選用斯普林（小牛脾提取物，Spipulin）肌內注射2ml，每日一次，30天為一療程。

1.3 統計學方法 應用統計學軟件SPSS11.5進行統計學處理，兩組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 臨床癥狀、痰菌及PPD情況 咳嗽、咳痰、胸悶、消瘦發生率COPD高于非COPD組。經統計學處理，有顯著性差異（P＜0.005），發熱、盜汗發生率非COPD組高于非COPD組。經統計學處理，有顯著性差異（P＜0.05）；胸痛、咯血發生率及痰菌陽性率兩組無顯著性差異（P＞0.05）；PPD陽性率COPD組（22%）遠低于非COPD組（50%），見附表1。

2.2 肺結核分型按1998年中國肺結核分類法分類[4]。原發型胸膜炎型發生率，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），而慢性纖維空洞型COPD組發生率11.1%（1/9）明顯高于對照組（0），經統計學處理，有顯著性差異（P＜0.05），見附表2。

附表1 兩組臨床癥狀及痰菌情況比較 [n（%）]

附表2 兩組肺結核分型比較 [n（%）]

附表3 兩組肺結核發生部位對比 （n）

2.3 兩組患者發病部位及影像學表現 COPD組胸部X線表現不典型，多為雙肺病變，以中下肺為主。發病部位在右肺中葉、左肺舌葉、下葉莖底段非典型部位者多于非COPD組者，見附表3。影像學表現兩組多為斑紋狀、塊狀、網狀以及各種形態混合影，COPD組有1例呈現右中下肺空洞影，而非COPD組未見空洞病例。CT表現與X線表現相似，但顯示病灶大小、形態、范圍、輪廓、密度及其與周圍結構間關系更清晰、準確。本資料中CT發現肺的淋巴結腫大3例（COPD組1例，非COPD組2例），縱膈淋巴結腫大COPD組1例，增強CT掃描見肺結核以不均勻強化，呈低密度區周圍改以強化帶，沿支氣管分布的病灶也呈不均勻強化。

2.4 治療結果 經正規抗結核治療及綜合治療，兩組患者最終均已治愈，兩者差異無統計學意義（P＞0.05），但從療效而言，COPD組治療起效時間（平均3個月）明顯長于非COPD組（平均40天），經統計學處理，有顯著性差異（P＜0.005）。

3 討論

2000年全國結核病流行病學調查結果顯示，去年肺結核病呈明顯增多趨勢[5]。尤其老年COPD長期應用糖皮質激素患者，更易并發肺結核。本文資料顯示，與單純老年肺結核患者相比較，COPD合并肺結核具以下特點：①臨床癥狀不典型[6]，不易與一般肺部感染，慢性支氣管炎，肺部腫瘤鑒別，可以僅為咳嗽、咳痰、氣短等非特異性癥狀，而結核中毒癥狀（低熱、盜汗等）則遠少于非COPD組。這是因為患者病程長，機體免疫功能低下，主要是細胞免疫較非COPD健康老人低，加之長期應用糖皮質激素后，免疫功能更低，容易發生空洞及血型播散型肺結核。②X線表現不典型，多為雙下肺病變，以中下肺為主，表現為斑紋狀、塊狀、網狀以及雙肺不均勻分布栗粒狀影，這些表現很難與肺部其他疾病相鑒別[7]。③病情重，易發生慢性纖維空洞型肺結核。痰排菌率高，是重要的傳染源。反復作痰涂法或熒光染色法檢查陽性率較多。本報告占2例（22%）。④PPD陰性率高：本資料COPD組PPD陽性率僅2例，占22%，遠低于非COPD組的50%。這是因為老年人外周血T淋巴細胞僅為年輕人的70%～75%，而且功能也發生異常，表現在抗原致敏產生T淋巴細胞反應性下降，使PPD陽性率下降。加之長期使用糖皮質激素導致陽性率更低。⑤起病隱匿，病情重；癥狀不典型，甚至無自覺癥狀，常被并存的疾病所掩蓋，導致誤診、誤治。而且結核性胸膜炎有增多的趨勢，起病緩慢，可無發熱。血性胸腔積液亦不少，易與癌性胸腔積液混淆。本組COPD組1例發生胸膜炎，非COPD組2例發生胸膜炎，兩組比較差異不顯著，但均符合老年肺結核特點。⑥老年肺結核的另一特征是耐藥、復治、難治者多，治療選藥要求高、療效差、療程長。本文COPD組顯效明顯晚于非COPD組，分析原因在于該類患者長期應用糖皮質激素，常會合并其他疾病、高齡器官功能減退，對抗結核藥物的毒副作用敏感。因此，在選擇抗結核藥物時，既要考慮療效，又要考慮副作用。藥物的搭配及劑量盡可能恰到好處，同時注意全身情況的改善。筆者對抗結核三周奏效不佳者加用氧氟沙星，旨在阻止結核菌DNA合成，滲入巨噬細胞內，較好地發揮細胞殺菌作用。同時提高一、二線抗癆藥的活性，起到協同作用，而且可作為耐藥肺結核的首選。⑦免疫調節劑應用可增進抗結核效果：老年人細胞免疫功能低下，這是肺結核高發的原因，也是影響抗結核療效的重要因素。筆者對全部患者應用免疫調節劑——斯普林，使T淋巴細胞活性增強、數量增加，促使各種細胞因子如γ-干擾素、白介素-Ⅱ等釋放增多，同時能提高機體血清蛋白量，整體性地提高機體免疫能力[8]。本資料證實該藥能增進抗結核療效。

總之，老年COPD合并肺結核患者，臨床表現不典型，盡早檢查、確診、盡早抗結核治療及免疫調節治療至關重要。