角膜塑形術在近視治療中的作用機制

高穩生　陳子林

[摘要] 近視預防技術及近視防控進展策略一直被眼科所重視，為進一步提高視覺質量，促進調節機能，近年來光學校正聚焦用于改善中周區視網膜近視性離焦越來越受到人們的關注。角膜塑形術（ortho-K）是利用特殊設計的角膜塑形鏡改變角膜形態，以快速提高裸眼視力，相比屈光手術治療近視而言，角膜塑形術具有非手術性、可逆性等先天優勢，是控制青少年近視發展為目標的一門技術。本研究通過對國內外利用角膜塑形鏡治療近視的相關文獻的收集和總結，綜述了角膜塑形鏡在近視治療中的作用機制。

[關鍵詞] 角膜塑形術；近視治療；作用機制

[中圖分類號] R778.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）01-60-03

[Abstract] Myopia prevention techniques and the progress of myopia prevention strategy has been valued by ophthalmology，in order to further improve the visual quality，and promote regulatory function，in recent years we has focused on improving the optical correction in the week retinal myopic defocus，more and more people pay attention to.Orthokeratology（ortho-K），which is the use of specially designed orthokeratology lens to change corneal shape，in order to quickly improve uncorrected visual acuity compared with refractive surgery for myopia，orthokeratology has a non-surgical，reversible inherent advantages，etc.，is a skill to control the development of myopia targeting young people.Though collecting and summarizing the relevant literature of domestic and international use of orthokeratology treatment in myopia，reviewed action mechanism of orthokeratology in the treatment of myopia.

[Key words] Orthokeratology；Treatment of myopia；Mechanism

雖然我國一直在探索近視防控新技術，但青少年的近視眼患病率卻仍在逐年增加，以大型城市進展最為嚴重[1]。在眾多矯正方法中，應用聚焦技術，來促進中周區視網膜近視眼性離焦，近年來備受關注。角膜塑形術（ortho-K）即為其中最為有效的視光學技術之一，與屈光手術治療近視相比，角膜塑形術具有非手術性、可逆性等先天優勢，被認為是控制青少年近視最有希望的技術，因而其在近視治療中的各方面研究成為臨床工作中的關注熱點，現將角膜塑形鏡在近視治療中作用機制的研究進展報道如下。

1 角膜塑形術矯正近視的作用機制

對近視的矯正機制，目前有多種理論來解釋，包括機械壓迫、角膜上皮重新分配、上皮細胞壓縮、細胞壓縮伴隨細胞間液的轉移以及代謝改變引起的基質重塑，但都還沒有得到充分的證實和認可。

目前認為主要是中央平坦的基弧和中周邊較陡的反轉弧通過上述可能的機制作用于前表面，使角膜前表面曲率變平坦實現的。日本的Tsukiyama 等[2]利用Pentacam眼前段分析儀在對9個患者進行1年的隨訪觀察，證明在任1周，中央后角膜曲率半徑或前房深度沒有明顯的改變，而角膜前表面形態卻有明顯改變。前表面形態及曲率的改變目前主要認為是因為中央角膜變薄，旁中央角膜變厚引起。Reinstein等[3]的研究結果都證明中央角膜變薄主要因為來自于上皮層的變薄，國內翟洲等[4]通過采用Pentacam眼前段分析儀測量角膜厚度，進一步證明配戴過夜型角膜塑形鏡3個月后，角膜不同位點厚度的變化與角膜形狀改變一致，即中央角膜變薄，從旁中央半徑2mm開始角膜增厚。但上述角膜改變的細胞生物學實質并不明確。在Sridharan等[5]隨后的研究中認為角膜上皮對佩戴反幾何角膜塑形鏡可以迅速的做出反應，主要是在淚液負壓作用下，完成角膜上皮的重塑和重新分配。同樣，上述研究，都是通過對角膜厚度及前表面形態的觀察、研究，得出的推測，角膜細胞生物學改變的實質也并不清楚。

此外，另外還有觀點認為角膜塑形鏡不僅可以作用于角膜前表面，也作用于后表面，通過壓迫整個角膜，使角膜整體彎曲，達到矯正目的。Owens等[6]的研究發現除了角膜前表面明顯變平坦外，后表面在早期的適應階段也有明顯的扁平化，但后表面的改變在1個月后，與戴鏡前的角膜后表面曲率沒有統計學差異。Chen等[7]的研究發現摘鏡短期內，角膜后表面變陡峭，但2h以后即恢復至原始水平，而且同目前研究發現的，非接觸鏡佩戴者角膜后表面的晝夜變化相符合。國內劉然等[8]利用Pentacam測量佩戴夜戴型角膜塑形鏡1個月內的角膜前后表面形態、角膜厚度、IOL-master測量眼軸和前房深度的變化，得出角膜塑形鏡降低近視屈光度主要發生在術后1周內，1周后視力達穩定，角膜前表面變平坦為主要因素。配戴1個月后眼軸長度變短，主要是由于角膜塑形的變化引起前房深度變化引起。角膜塑形鏡降低近視屈光度的機制可能還存在角膜的整體彎曲后退。

2 角膜塑形術控制近視的作用機制

目前認為近視的發生機制尚未十分明確，但較多的研究表明是遺傳和環境兩方面作用的結果，而其發展則是角膜曲率、晶狀體屈光度、眼軸變化和視網膜形狀等因素綜合作用的結果。其中眼軸的增長被認為是軸性近視發展的主要決定因素。

目前認為周邊視網膜相對屈光度可能影響視網膜的成像質量，產生遠視性離焦，進而引起眼軸增加，使近視性屈光不正不斷發展。眾多研究表明，相比佩戴普通框架眼鏡、普通設計軟性接觸鏡等，佩戴角膜塑形鏡2年以上可減少眼軸增長約50%。Hiraoka等[9]進行的一項研究為期5年的臨床觀察表明，佩戴角膜塑形鏡進行視力矯正的患者，其5年眼軸的增長比例相比普通框架眼鏡佩戴患者，減少超過30%。國內謝培英[10]也通過臨床觀察得到相似的結果。在延長2年觀察的基礎上，謝培英認為，其7年的眼軸變化量比5年的變化要更少。但其所進行的觀察缺乏對照組，其對眼軸的改善程度，以及其作用機制尚需進一步大樣本觀察。

目前有較多的研究支持，周邊視網膜相對屈光度影響周邊視網膜的成像狀態，從而影響周邊視網膜屈光狀態。在Smith EL.Ⅲ等[11]的研究中，首先對恒河猴雙眼進行周邊視野形覺剝奪，通過干預形成雙眼中央視野近視化改變，然后利用激光光凝任一眼中央視野區，最后去除周邊視野形覺剝奪，觀察、比較發現雙眼的屈光度恢復無明顯差異，表明中央視野相對屈光狀態不是正視化屈光改變所必須的條件。其在隨后的實驗中進一步證明了黃斑在屈光變化中的作用有限，周邊視網膜屈光狀態具有調控作用，同時在周邊特定視野的形覺剝奪實驗中，發現特定區域可有相應屈光改變，同時在此特定區域玻璃體腔長度也發生改變，進而引起眼軸長度改變。Huang等[12]在研究中通過構建周邊視網膜呈相對遠視狀態的形覺剝奪性近視的恒河猴模型，觀察發現其后極部眼球由扁圓向扁長改變，其眼軸加長。此外，也有學者認為眼軸變化與周邊視網膜屈光狀態可以互相影響，反復作用。但也有研究表明周邊遠視屈光狀態時并不是近視發生的危險因素[13]。

此外國內外有較多的研究表明角膜塑形鏡可以改善周邊視網膜的屈光狀態，形成相對近視的周邊視網膜狀態，從而控制眼軸增長。Charman等[14]認為利用角膜塑形鏡可以改變周邊視網膜相對遠視狀態為相對近視狀態，從而控制眼軸增長，是控制近視發展的很好的選擇。Queirós，António等[15]通過測量28例佩戴角膜塑形鏡的近視患者的水平中央及周邊屈光度的改變，發現25°視野內的近視屈光度降低，并且可以造成30°～35°視野范圍的相對近視狀態，從而可以控制軸性近視度數增長。在Mathur，Ankit等[16]的研究認為角膜塑形鏡可以造成周邊視網膜的相對近視狀態，但同時也可以引起顯著的高階相差，影響控制軸性近視發展的效果。在Sankaridurg P和Holden B[17]的研究中也得到了類似的證實。在國內，陳志等[18]，利用開放式紅外自動驗光儀測量鼻側到顳側30°范圍7個點的6個周邊屈光度及1個中央屈光度，通過計算得出結論認為，通過佩戴角膜塑形鏡可以改變角膜前表面形態，是中央角膜變平，中周邊角膜變陡，從而使周邊視網膜形成相對近視狀態，從而控制軸性近視發展。

同時，也有研究表明眼睛的調節狀態也可產生遠視性離焦，進而影響眼軸變化，使近視性屈光發展。有較多的研究表明，近視患者的調節反應較差，易形成調節滯后[19]。由于調節能力的不足，外界物體的像通過人眼光學系統后，成像在視網膜后面，從而表現出遠視性離焦，而長期遠視性離焦可造成眼軸延長，進而近視逐漸形成并發展。此外，調節動作本身也可能引起眼軸變長，而變長量和調節量呈線性關系。可能與前端脈絡膜及鞏膜在調解時向內牽引、收縮所致[20]。還有研究表明調節與周邊屈光度的變化存在關系，但不是十分明確。

目前有研究表明角膜塑形鏡可以改善近視患者的調節狀態。國內黃佳等[21]通過配戴RGPCL、Ortho-K及框架眼鏡一年后調節滯后量的對比研究，發現角膜塑形鏡在高調節需求下，調節滯后量明顯較小，有助于控制近視的發展。吳從霞等[22]在隨后的實驗中，也得到了類似的結論。國外也有類似的研究。朱夢鈞等[23]在觀察49例49眼的中度青少年近視眼患者中也發現，相比驗配角膜塑形鏡前，其佩戴2年角膜塑形鏡的患者其眼部調節能力明顯增加。

3 小結

綜上所述，角膜塑形鏡是目前最有效的近視眼干預防控手段之一，有大量的研究試圖驗證角膜塑形鏡在近視治療中作用機制及其臨床中良好效果，我們也可以相信角膜塑形鏡在矯正和控制近視中的重要作用。雖然機制尚不是很明確，理論多集中在其對周邊屈光度的改變，但給我們進一步的研究提供了選擇的方向。我們期待進一步明確角膜塑形鏡的作用機制，可以更好指導其研發、設計，進而更好的更有效的解決日益凸顯的屈光問題。

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（收稿日期：2014-11-04）