用Berg平衡量表和最大步行速度評價腦卒中患者的戶外步行自立性

趙宏,甕長水,高麗萍

腦卒中患者常因平衡和步行能力的障礙,影響到其步行自立性和社會參與,同時也增加了跌倒的風險,因此恢復步行獨立性是康復最重要的目標[1]。腦卒中患者步行自立性的評價必須考慮到步行距離、速度、心血管功能、穩定性和適應性[2]。室內步行自立性的評價更多關注其安全性,而戶外步行自立性評價除了考慮安全性外,還要考慮其實用性,特別要關注步行速度[3]。在腦卒中康復研究中,Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和步行速度作為最常用的連續性評估工具,由于它們評測簡便,不需特殊的評估設備,并具有較好的信效度,在臨床研究中被廣為推薦[4-5]。本研究用BBS和步行速度作為評判工具,來判別腦卒中患者的戶外步行自立性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月～2006年7月在解放軍總醫院中醫病區診治的80例腦卒中偏癱患者,其中男性59例,女性21例;平均年齡(45.8±10.8)歲;腦出血36例,腦梗死44例;左側偏癱33例,右側偏癱47例;病程(2.1±1.1)個月。入選標準:①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準;②首次發病,頸內動脈系統一側大腦半球病變;③經頭顱CT或MRI檢查明確診斷;④意識清晰,可接受動作行指令;⑤患者在治療室內可獨立或在監視下步行20 m以上。排除條件:①下肢全關節置換術后、嚴重關節炎而影響步行者;②存在其他限制下肢活動的并發癥者。

1.2 研究方法 本研究采用橫斷面研究設計。首先由醫師、護士和治療師收集患者的基本社會人口學資料和病史資料,然后對患者進行戶外步行自立性評價、BBS和10 m最大步行速度(maximum walking speed,MWS)的評價[6]。戶外步行自立性評價根據Lerner-Franticly等提出的在戶外步行獨立步行最低標準來評價,具體標準:①可連續步行300 m;②可橫穿13～27 m馬路距離;③自己能夠跨越高度約為17.5～20 cm障礙物;④在步行時如果失去平衡,具有調整頭部的位置能力。完全符合以上4個條件者視為戶外步行自立,否則視為戶外步行非自立[7]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用(±s)表示。通過獨立樣本t檢驗判定戶外步行自立組和非自立組年齡、病程、BBS和MWS等變量之間的差異。通過判別分析來檢驗BBS和MWS判別戶外步行自立性的區分效力。通過受試者工作特征(ROC)曲線分析敏感性和特異性的相互關系,確定判別戶外步行自立性的BBS得分和MWS的最佳臨界值。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 全體患者BBS得分平均為(47.8±4.9)分;MWS平均為(0.88±0.41)m/s。自立組29例,非自立組51例。自立組與非自立組在年齡和病程之間比較無顯著性差異(P＞0.05)。自立組與非自立組之間在BBS和MWS有非常顯著性差異(P＜0.001)。具體見表 1。

表1 患者臨床資料比較

2.2 BBS和MWS的區分效力 通過判別分析檢驗得到判別函數值,特征值為1.215,解釋變異量100%,累計解釋變異量100%,典型相關0.741;抽取典型函數后的Wilk's Lambda值為0.452,卡方值為61.222,檢驗達到顯著性水平(P＜0.001)。標準化的典型判別函數系數檢驗結果顯示 BBS為 0.215,MWS為0.872。BBS和MWS在預測步行自立性方面,預測自立組正確率為 93.1%,預測非自立組正確率為86.3%,合計預測步行自立性正確率為88.8%。

2.3 ROC曲線分析 以敏感性為縱坐標、(1-特異性)為橫坐標,得到相應的ROC曲線(圖1)。各統計量結果見表2。

圖1 判別戶外步行自立性的ROC曲線

表2 ROC曲線分析結果

3 討論

本文從平衡能力和步行速度的角度來判別腦卒中患者戶外步行自立性,結果表明應用BBS和MWS兩個評價工具可以較好地判別腦卒中偏癱患者戶外步行自立性。

腦卒中患者平衡能力障礙主要表現在患者的身體重心向健側偏移,患側肢體的負重能力和穩定性減退,無法維持正常的姿勢控制和重心合理分布。BBS評估包括從坐到站、從站到坐、原地轉圈和單腿站立等14項目,通過姿勢維持、不同姿勢間轉換和預期性姿態控制等方面來評定患者的平衡能力。在影響步行自立性的動作障礙方面,固有動作能力的障礙(如向前后左右方向移動的障礙)和關聯動作能力的障礙(如站、坐、保持站立位、變換方向等障礙)都與平衡能力密切關聯。我們也可以發現BBS實際評估了與步行自立性相關的動作障礙方面的問題。

步行速度是評價腦卒中患者步行能力一個獨立的、重要的指標。步行速度可以敏感地反映患者步行能力恢復變化的全過程,而且步行速度與患者的動作能力、平衡能力和日常生活自立性密切相關[6,8]。

本研究采用Lerner-Franticly等提出的評判標準,從步行距離、橫穿馬路能力、跨越障礙物能力和安全保護等步行實用性方面來評估患者的戶外步行自立性,較以往評估戶外步行自立性多采用功能獨立性測量中的行進項目和Bathel指數中的步行項目更全面、客觀。

在本研究中,戶外步行自立組與非自立組在年齡和病程上無顯著性差異,但在BBS和MWS上有顯著性差異,說明通過BBS和MWS可以明顯區分兩組患者的功能狀態。通過判別分析我們發現,BBS和MWS在判別戶外步行自立性方面具有較好的區分效力,預測戶外步行自立性正確率達88.8%。同時發現MWS比BBS在判別戶外步行自立性方面具有更大的區分效力。分析其原因可能本組患者功能情況較好,BBS平均為48分,MWS平均為0.88 m/s,而BBS在評價較好功能狀態的患者時存在天花板效應[9],而MWS與其他評價相比較幾乎不顯現出天花板效應,可以敏感地反映患者在較高水平的功能變化[10]。

目前研究認為,BBS作為預測腦卒中患者跌倒風險的臨界值為49分[11],而戶外步行時為了橫穿馬路,考慮交通信號燈變化的時間,患者步行速度必須達到1.0 m/s以上[12]。作為判別工具首先應選擇高敏感性測量工具,敏感性和特異性大于80%為選擇最佳臨界值重要條件[13]。在本研究中,判斷戶外步行自立性的BBS最佳臨界值為 49.5分,其相應的敏感性為86.2%,特異性為78.4%;MWS最佳臨界值為1.0 m/s,其相應的敏感性為93.1%,特異性為90.2%,說明作為判別工具,MWS比BBS更能有效預測和判別腦卒中患者的戶外步行自立性。

本研究結果表明,BBS和MWS作為篩查工具可以較好地判別腦卒中患者的戶外步行自立性,為準確判別患者戶外步行自立性提供了參考依據。

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