關于醫療保險制度改革的分析研究

[摘要]隨著人們對物質文化生活水平要求不斷提高，日益高漲的醫療費用問題。醫療保險在醫療過程中的有效性、合理性就成為新醫改后醫療保險的發展目標。怎樣在醫療過程中制定一套行之有效的辦法，突顯醫療保險在醫改中的作用。

[關鍵詞]醫療保險 分析研究

一、問題的提出

我國1998年建立的城鎮職工基本醫療保險，要求“各地積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使廣大人民獲得良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。2007年又建立了城鎮居民醫療保險制度，要求“堅持以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。逐步完善支付辦法，合理控制醫療費用。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，建立中國特色的醫藥衛生體制，實現全民享有基本醫療服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。目的旨在強化政府在基本醫療衛生制度中的責任和作用，加大政府投入，逐步建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

二、我國城鎮醫療保險制度改革已取得了一定的成績

1. 各統籌區域垂直統一的醫療保障信息管理系統已經建立

為進一步發揮計算機網絡在管理上的優勢，實現醫療保險網絡化管理目標，經過各定點醫療機構和醫療保險經辦機構雙方的共同努力，目前，各統籌區域基本實現了醫療保險網絡與定點醫院內部計算機管理系統的銜接。不僅能夠實現住院信息的即時監控，而且限制了醫療費用支付的人為操控現象，從而實現費用報銷上的公平性。既方便參保人員就醫，提高辦事工作效率，也節約了管理成本，同時也會帶動醫保稽查方式的較大變革，稽查的目標會更加明確，稽查的重點會更加突出，充分發揮其應有的作用。

2. 建立了合理的醫保基金籌資渠道，保證了正常的醫療待遇

建立合理的基金籌資機制，政府、單位、個人三方共同承擔，統一使用，通過社會保險的互助共濟，有效地保障了參保人員的基本醫療。

3. 引入分擔、競爭機制，保障了基金的良好運行

通過建立醫療費用分擔機制、醫療機構服務競爭機制，增強了患者的自我保護意識，患者享有選擇相關的治療及藥品的權力，否則患者可以拒付。患者還可以自由的選擇定點醫院，這樣就促進了醫療服務質量的提高，保障了參保人員的醫療水平。一定程度的抑制了醫療費用的過快增長。

三、城鎮醫療保險目前存在的問題

1. 缺乏完善的醫療運行環境

國家對醫療衛生事業的投入不足。據資料統計，政府對醫療衛生事業的投入僅占各項投入的3%。各級醫療機構沒有明顯的層次和醫療范圍，基層醫療機構醫療水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲醫院去，既加大了參保人員的負擔比例，同時也造成醫保基金的浪費。我國衛生資源配置一直是重醫療輕預防，重大醫院輕基層醫院，重高科技服務而輕基本醫療。

2. 醫療保險水平不高，個人負擔較重

隨著醫療保險的覆蓋面在不斷擴大，醫保基金的籌集得以保證，醫療保險的互助公濟性發揮了應有的作用。但醫療保險水平還有待提高，統籌基金支付的最高限額及起付標準，加重了參保人員的個人負擔。根據調查，截至2009年底，市級統籌的個人負擔比例大約在住院總費用的30%左右。而縣級統籌的個人負擔要達到40%多。

3. 醫療費用漲幅太快

據統計2000年全國城鎮職工醫療保險基金支出為124.5億元，2007年達到1152.2億元，增幅將近10倍，另外，平均每一位住院患者的醫療費由1997年的2384.3元上升到2008年的6543.21元，可見醫療費用過度上漲的趨勢。

四、怎樣進一步改革完善現行醫療保險制度

我國的醫療保險改革確實很難，要從過去的公費醫療模式轉變到市場經濟下全民參保，共同實現互助共濟的模式，需要經歷一個較長的時期，不斷的創新出適合各區域發展的新方法。

1. 繼續深化醫療體制改革，合理配置醫療衛生資源

政府構建新型特色的“54321”的框架模式，即5定，首診醫院(社區)、醫療保險費用、醫療質量、公共衛生、服務人群;4付，政府、保險機構、醫院和個人付費;3督，政府、居民、社會進行監督;2轉，首診醫院和綜合性醫院雙向轉診;1考，1年1次考核。政府加大對基層醫院的硬件投入，培養基層醫務人員，允許醫務人員多點執業，帶動基層醫療水平的提高。醫保監管部門要引入競爭機制，不斷規范醫院的服務、醫療、收費等環節，進行醫療機構信用等級評定，采取未位淘汰制。病人可選擇到自己滿意的醫院看病治療。

2. 解決好醫療過程中的“合理用藥、合理治療”環節

醫療診治過程中一定要遵循“基本診療目錄”及“基本藥品目錄”。根據病情進行合理檢查、合理用藥。對與病情無關的檢查要說明原因，分析檢查結果的必要性。特殊的檢查要征得患方的同意。在合理用藥方面，要在遵循國家“基本藥品目錄”的前提下，制定各醫院自己用藥目錄。將成本效果好的藥物納入醫院的用藥目錄中，以便藥品費用的增長控制在保險政策規定的范圍內。規范醫生用藥。同時還要確定藥品的適用范圍，對特定的人群特定疾病要指定特定的藥品，目前醫療保險中的特殊病種大多采用的這種方法。具有較強的針對性，可以阻止不合理用藥的發生。

3. 加快建立醫療保險門診統籌制度

建立醫療保險門診統籌制度，可以降低醫療成本，減少醫保基金的支出。同時還減輕參保人員的負擔。目前，在門診一些常見病，如高血壓、冠心病等，都需要經常服藥治療，由于門診不能報銷，有的患者就會選擇住院治療，這樣不僅造成個人負擔加重，同時也造成基金的過度浪費。即便不住院，也加重了個人的負擔。建立醫保門診統籌制度，同時制定相應的監督管理機制勢在必行。

五、結論

總之，雖然我國的醫療保險改革已經取得了一些成績，正在摸索中前進。但還存在著許多需要解決的問題，這要求政府、醫院及社會各界作出積極的努力。

參考文獻:

[1]國務院.關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定國發[1998]44號

[2]國務院.關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見國發[2007]20號