經(jīng)側(cè)腦室引流術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

[摘要] 目的 探討腦室出血行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科1999年3月~2009年6月收治的腦室出血患者89例經(jīng)側(cè)腦室引流術(shù)后的護(hù)理措施。結(jié)果 除2例因術(shù)后再次繼發(fā)腦室內(nèi)出血死亡，另外87例順利康復(fù)出院，無術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 認(rèn)真做好腦室出血側(cè)腦室引流術(shù)后的觀察與護(hù)理是保證真正有效引流、搶救患者生命的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后護(hù)理;腦室出血;引流

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)14-89-02

經(jīng)顱鉆孔側(cè)腦室引流是治療腦室出血的常用方法，將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于側(cè)腦室內(nèi)，通過引流管將血性腦積液排出體外，減輕腦膜刺激癥狀及蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。尤其對(duì)于高顱壓的危重患者，側(cè)腦室引流術(shù)可以避免或減緩腦疝的發(fā)生，挽救其生命[1]。1999年3月~2009年6月我院行側(cè)腦室引流術(shù)89例，效果明顯。現(xiàn)將有關(guān)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

本組患者89例，男71例，女18例，年齡35~86歲，平均52.3歲;原發(fā)性腦室出血7例，繼發(fā)性腦室出血82例;其中出血位于基底節(jié)區(qū)78例，丘腦6例，顳葉5例;引流時(shí)間3~7d，除2例因引流術(shù)后再次出現(xiàn)腦室內(nèi)大出血死亡外，其余87例均康復(fù)出院。

2術(shù)后護(hù)理體會(huì)

2.1一般護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15°~30°，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫;保持病室安靜，空氣流通;對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、干燥、清潔，按時(shí)翻身、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。體溫過高(>38.5℃)應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。

2.1.2嚴(yán)密觀察生命體征變化 術(shù)后密切注意神志、瞳孔變化，因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后1~2d，故要觀察神志、瞳孔的變化，每30分鐘~1小時(shí)記錄1次，經(jīng)常呼喚病人以了解意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)、瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識(shí)障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，定時(shí)測(cè)量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。

2.2引流管的護(hù)理

2.2.1引流裝置的安放病人回病房后先將病人轉(zhuǎn)移至病床上，嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管，使引流管滑出，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10~20cm，以維持正常腦脊液壓力[2]。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高低(引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用;引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度)。 2.2.2嚴(yán)密觀察引流管是否通暢根據(jù)引流管內(nèi)液面波動(dòng)情況，防止管道扭曲、受壓或滑出。當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動(dòng)作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解，并做好記錄;或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋，引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。

2.2.3詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度 正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌量400~500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加[3]。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中，進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、清亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，而且速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流袋懸掛的高度可控制腦脊液的流速。

2.2.4腦室持續(xù)引流中的故障處理①防止引流管曲折，應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正;②防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸;③防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動(dòng)合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定1~2針且松緊適宜，過緊會(huì)影響引流，過松則易脫出[4]。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。若為連接管接頭處脫開，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無菌操作下迅速更換一套腦室引流裝置。

2.2.5拔管護(hù)理 首先患者應(yīng)復(fù)查CT，血腫清除2/3以上，腦室內(nèi)出血消失，梗阻解除，腦脊液變黃或轉(zhuǎn)清，顱內(nèi)壓力已緩解，及早考慮拔管。拔管前應(yīng)先試行夾閉管1d，如無顱內(nèi)壓力增高現(xiàn)象即可拔管，拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)密消毒導(dǎo)管周圍皮膚，拔管順著一個(gè)方向適當(dāng)用力，以防折管，拔管后要檢查引流管的末端有無折斷，并用帶消毒手套的手指壓頭皮上的管腔口，使其合攏封閉。拔管后應(yīng)經(jīng)常觀察局部有無潮濕，如有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。多數(shù)腦出血患者CT復(fù)查血腫已消失，引流出的腦脊液仍呈淡黃色，為細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔仍有刺激作用，可致血管痙攣，影響療效，但引流時(shí)間過長會(huì)增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，可采取拔管后反復(fù)腰穿進(jìn)行腦脊液置換術(shù)，直到腦脊液清澈為止[5]。

2.3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1顱內(nèi)感染側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在做任何操作時(shí)應(yīng)戴手套、帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液。如有滲出，應(yīng)及時(shí)更換，保持引流管通暢，勿打折、勿彎曲、勿受壓，每天更換一次引流袋。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)或者外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間最多不超過7d。

2.3.2頭痛①顱內(nèi)壓增高(顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致，引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重);②引流時(shí)間過長致低顱壓可引起的頭部疼痛 應(yīng)觀察疼痛時(shí)的表情及血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無惡心嘔吐，有無強(qiáng)迫體位，如發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿測(cè)顱內(nèi)壓，每日1次，至病情平穩(wěn)，腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛。此外，更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)[6]。解釋疼痛原因，與家人及患者一起制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸、保持病室安靜、減少刺激、減少會(huì)客。

2.3.3尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好陰部護(hù)理，留置尿管3d以上者應(yīng)每天沖洗膀胱，清潔尿道口。

2.3.4呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌侵入呼吸道的4個(gè)途徑:①吸痰感染;②吸入污染的空氣;③鼻腔內(nèi)細(xì)菌;④交叉感染。其中吸痰感染是常見的感染途徑，吸痰應(yīng)注意無菌，戴無菌手套。吸痰管1根只用1次，注意呼吸道濕化，鼓勵(lì)患者咳嗽及有效排痰。對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓及呼吸道感染久治不愈者，尤其應(yīng)幫助咳痰及吸痰，用呼吸機(jī)輔助呼吸者應(yīng)注意呼吸管道的消毒。霧化罐內(nèi)應(yīng)加抗生素，氣管切開者偶發(fā)潰瘍及局部的感染與局部受壓、血循環(huán)不好有關(guān)，吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌，局部要定時(shí)滴抗生素。

2.3.5壓瘡壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染危及生命。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時(shí)翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對(duì)預(yù)防壓瘡效果良好。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，受壓部位可用紅花乙醇按摩1~ 2次/周，洗腳隔日1次。若已形成壓瘡，以往方法采用碘伏、雷伏奴爾、慶大霉素、中草藥外敷，效果不佳。可用百多邦治療，其為局部抗生素，抗菌譜廣，適用于各種細(xì)菌性皮膚感染，可使治療時(shí)間縮短，療效確切，且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低，患者及家屬易接受。

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(收稿日期:2010-03-14)