急性腦卒中患者吞咽障礙的康復治療及護理

[摘要] 目的 總結腦卒中患者吞咽障礙早期康復訓練及護理經驗。方法 將103例急性腦卒中吞咽障礙患者根據吞咽障礙的程度分為觀察組51例和對照組52例，對51例觀察組早期采用間接訓練法和直接訓練法及一般護理措施;對照組未進行早期康復訓練，只采取一般護理措施。結果 52例未進行早期康復訓練的對照組恢復正常飲食15例，占28.84%;有效10例，占19.23%;無效27例，占51.92%，總有效率48.08%。51例觀察組患者經過10～30d的康復訓練及護理，恢復正常飲食28例，占54.90%;有效20例占39.22%;無效3例仍需鼻飼，占5.88%，總有效率94.12%，無一例發生窒息。結論 吞咽障礙與雙側大腦半球病變、損傷雙側皮質延髓束有關，出現球麻痹現象，目前仍缺乏有效的藥物;在治療原發病的基礎上，早期進行吞咽功能的康復訓練和護理尤為重要，不僅能降低腦卒中病人的并發癥，而且提高病人的生存質量，對病人整體全面康復具有重要意義。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;康復訓練;護理

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-86-02

腦卒中是導致吞咽障礙的主要原因[1]，而吞咽障礙可造成呼吸系統并發癥和營養不良，甚至發生窒息。我院神經內科2008年6月～2009年10月共收治腦卒中吞咽障礙患者103例，對51例觀察組患者早期實施康復訓練及護理，效果顯著，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

103例腦卒中吞咽障礙患者，男67例，女36例;年齡49～81歲，平均63.5歲;均經CT或MRI證實為急性腦卒中。其中腦干梗死45例，腦干出血15例，多發生腦梗死36例，腦出血微創術后7例。伴失語8例，伴意識障礙6例，多合并單側或雙側肢體癱瘓。根據吞咽障礙的評定標準隨機分為觀察組51例和對照組52例，觀察組從發病至開始康復訓練時間(意識障礙者除外)為3～21d，平均為7d，療程10～30d。對照組未進行早期康復訓練。兩組患者在治療原發病的基礎上均采取了一般護理措施及健康指導，并進行吞咽障礙的療效判斷。

1.2吞咽障礙的評定

根據癥狀及臨床神經系統檢查進行評定，103例患者均表現為流涎、說話不清、音啞或構音不清，吞咽費力、緩慢或下咽困難，誤咽、飲水嗆咳，張口伸舌困難、咽反向減弱或消失。

1.3分組方法

對103例患者進行吞咽障礙評定，根據吞咽障礙的程度隨機分為觀察組51例和對照組52例，兩組無顯著性差異，具有可比性。

1.4療效判斷標準

完全恢復:吞咽障礙消失;有效:吞咽障礙明確改善;無效:吞咽障礙改善不顯著。

1.5統計學處理

計數資料采用χ2檢驗統計，P<0.05為差異有顯著性。

1.6結果

兩組吞咽障礙療效比較見表1。

2吞咽障礙的一般護理[2]

兩組患者均進行以下護理。

2.1評估吞咽障礙的程度

觀察病人能否進食、進食不同稠度的食物吞咽情況、飲水有無嗆咳、進食效果，評估有無營養障礙。

2.2飲食護理

給予高蛋白、高維生素的食物，選擇軟飯、半流質或糊狀、膠狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐，給病人充分的進餐時間，充分咀嚼，如有食物滯留在口內，鼓勵病人用舌的運動將食物后送以利于吞咽。進食后應保持坐位30～60min，防止食物反流。病人吞咽困難、昏迷不能進食者給予營養支持，遵醫囑給予鼻飼，并做好留置胃管的護理。

2.3防止窒息

提供舒適安靜的進餐環境。不能使用吸水管，床旁備吸引裝置，如病人有嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即讓病人頭偏向一側，及時清口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。

2.4心理護理

針對病人不同的心理反應進行心理疏導，幫助病人消除恐懼、抑郁等。

3吞咽障礙的康復治療方法

對觀察組采取以下方法。

3.1間接訓練法

對觀察組不能進食的患者入院次日即行鼻飼飲食，配合靜脈營養，待病情好轉、穩定后即進行吞咽障礙康復訓練。具體方法:①改善口面肌群的運動功能:指尖叩擊、按摩及冰塊磨擦口唇及面頰部，輕輕按摩，可減輕肌痙攣而有利于張口。對能主動配合的患者，讓其做吸吮動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌，然后做張口閉口鼓腮吐氣的動作，再做咀嚼動作活動下頜，并給予一定阻力，反復進行，每天3次。抗阻力運動可以增加肌張力，改善唇閉合功能。②促進舌的運動:主動或被動做舌水平、側方運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力，防止肌萎縮。③促進吞咽反射:寒冷刺激法。用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，連續反復5～10次，然后囑患者做空吞咽動作;也可讓患者吞咽小冰塊，以刺激咽反射。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，增加吞咽的力量。④屏氣發聲法:患者坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然呼氣發聲，聲門大開。此動作可訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。同時鼓勵患者多做咳嗽和深呼吸動作。⑤吞咽電刺激:選用查塔努加集團生產的Vitastim吞咽障礙治療儀對咽喉部肌肉進行電刺激，每次30min，同時讓患者吞咽少量食物或水，改善吞咽功能。

3.2直接訓練法

①進食的環境:應注意選擇適宜的進食環境，避免不相干的人圍觀，讓患者徹底放松，注意力要集中，配合訓練。②進食的體位:不能坐位者取健側在下的臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，患側肩部以枕墊起，食物不易從口中漏出，有利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。患者取坐位，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食道，預防誤咽。身體向健側傾45°左右，使健側咽部擴大便于食物進入。頭轉向患側80°，不但使健側咽部擴大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。③食物的選擇:選擇患者易接受的食物。將食物做成膠凍狀或糊狀，有適當的黏性，不易松散。一般先用膠凍樣食物進行訓練(如雞蛋羹)。進食的器具要適中，開始用3～4mL試之，然后酌情增加，漸過渡到糊狀及流質食物。④進食方法:將大小適宜的食團放在口腔健側，然后用匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次應反復吞咽數次，使食物全部通過咽部，避免殘留食物越積越多，引起誤咽。也可每次吞咽后飲水1～2mL，這樣既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的。為防止吞咽時食物誤入氣管，進食前先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，這樣可使聲帶閉合，封閉喉部后再吞咽。吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。側方吞咽法:咽兩側的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，可讓患者下頜左右轉，向側方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。點頭樣吞咽:會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，頸部后屈會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。

4討論

急性腦卒中患者吞咽障礙主要因雙側大腦半球病變影響了雙側皮質腦干束，導致假性球麻痹或腦干病變直接損害了Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經核及核下纖維造成口唇、面頰肌、舌及喉咽肌麻痹，口腔內壓力不能充分升高，食物經口腔向咽部及食管入口腔移動困難。吞咽障礙影響飲食攝入，易造成患者營養不良、脫水、呼吸道感染甚至窒息等嚴重并發癥而危及生命，同時給患者造成各種不良心理反應，不利于全身功能恢復。目前對吞咽功能障礙的治療仍缺乏有效的藥物，早期康復訓練及護理效果顯著，觀察組總有效率94.12%。臨床采用間接和直接訓練法促進導致吞咽功能障礙的肌群活動，以降低肌張力、減少流涎、誘發吞咽反射、防止誤咽，利用食物及進食的姿勢和技巧引起吞咽反射，消除咽部殘流的食物，促進吞咽功能的恢復，改善吞咽功能障礙，從而恢復經口進食的能力，改善了患者的營養狀況，減少了呼吸道感染等并發癥，縮短了住院日，提高病人生存質量，延長病人壽命，對病人整體全面康復都具有重大意義。

5健康指導

5.1疾病知識及康復指導

指導病人及家屬了解本病的病因、主要危險因素和危害，掌握本病的康復治療方法和自我保護方法，鼓勵病人樹立信心，循序漸進，堅持鍛煉，落實康復計劃。注意合理休息，防止感冒和跌倒。

5.2合理飲食

進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、豆類等，使能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。

5.3預防復發

遵醫囑正確服用降壓、降糖和降脂等藥物，定時門診檢查，動態了解血壓、血脂、血糖變化和心臟功能情況，預防并發癥和腦卒中復發，如有異常情況及時就診。

[參考文獻]

[1] 張文. 腦卒中吞咽障礙的康復訓練診治[J]. 上海第二醫科大學學報，2004，24(10):875-876.

[2] 尤黎明，吳瑛. 內科護理學[M]. 第4版. 北京:人民衛生出版社，2008:616-618.

(收稿日期:2010-01-28)