醫生該如何被解放

尹佳和她的同事們在午飯時常說的一個經典笑話是，協和醫院的住院費比停車費還便宜。

協和醫院變態(過敏)反應科主任尹佳的辦公室不到5平方米，幾乎沒有辦法落腳。尹佳苦笑著說：“還要和副主任合用。看看吧，這就是我們協和醫院醫生的辦公條件。”

2009年，尹佳發表了一篇文章《協和醫生再諫醫改，改善醫生待遇，提高收入效率》，引起了一場關于醫生收入的爭論。

尹佳認為，“中國醫生有錢”是一個巨大的誤解。“醫生和醫生有很大的不同，至少我們醫院的絕大部分醫生是辛苦、清貧的，而且各方面的壓力都很大。年輕醫生尤其如此。”

她對醫療改革的期望是：“要讓醫生也找回尊嚴。”

今年春節前，尹佳聽到一個消息：公立醫院改革之后，醫生們可能就要拿定額工資了。

這個消息讓一直希望提高醫生服務費用的她產生了一絲莫名其妙的感覺。“難道改來改去，又回到大鍋飯時代了?”虎年春節將至的這段時間里，尹佳為這個問題頗有些糾結。

終于報上了12萬個稅

目前北京市各醫院醫生的掛號費都執行一個1999年制定的價目表：分為5元、7元、9元、14元四等。

一般情況下，擁有正高職稱10年以上的知名醫生掛號費才能收到14元。尹佳評上正高職稱剛剛三年，她的掛號費現在還在9元這一檔上。“這9塊錢里，我自己拿不到一半，其余部分都要交給醫院。”

不過去年，協和醫院為調動醫生的積極性，把掛號費全部分配給醫生。一名副教授一天看30個病人，收入210元。最終對醫生們的收入產生明顯影響的，是特需門診費的提高。

過去，尹佳特需門診的掛號費是200元，去年調整到了300元。而且按照協和醫院的新規定，35％給醫生，比過去提高了10％，“也就是說，300塊錢里我能拿到105塊。”

國家規定醫生出特需門診不能超過總出診數的10％。即便如此，對尹佳來說這也是一筆重要的收入。

“2009年我第一次開始報12萬以上的個人所得稅了。”這對于尹佳的工資水平來說，是一個巨大的突破。

尹佳覺得，這種鼓勵政策還是相當有吸引力的。如果協和醫院能夠按照這個思路走下去，醫生們在虎年的工資一定會比去年還高。

“世界上的好醫生都是靠技術手段謀生，而不是開器械和開藥。”尹佳堅持認為，要拉開醫生收入的差距，才能起到激勵作用。

她告訴本刊記者，協和醫院一些老專家的掛號費，在“號販子”那里能從14元“倒”到3000多元錢，“說明他值這個錢，如果醫院把他的掛號費號變成500塊錢一次，想找他看病的人也不會少，他的收入也會大大改善。”

實際情況并非如此。所以不少醫生會在周末為了一兩千元飛到外地的藥廠醫院講課或者做手術。

天使也是要吃飯的

尹佳覺得現在的年輕醫生們更辛苦了：只拿兩三千元工資，一周每天都出門診，還要買房、買車，“為生計都累死了，哪有力氣搞研究?”

她的結論是，醫生需要有一個優越的物質生活的職業。“要尊重價值規律，尊重醫生的勞動，這不是一句空話，需要有實際的東西。”

所以對于公立醫院醫生要拿固定工資的說法，她覺得有點不可思議。

“如果把醫生的工資規定死了，還能有效率嗎?我做50個手術和做100個手術都是這些錢，那誰還有積極性呢?又變成了大鍋飯，最后只會成為死水一潭。”

對于實現醫生的價值，尹佳也有自己的想法，比如她認為，感冒不應該由協和醫院的醫生治療。“每個人，不管他有錢沒錢都想找最好的大夫，獲得最好的治療用最好的藥，協和醫院現在和社區醫院的收費是一樣的，結果就是全國人民都去協和看病，我們醫生的壓力特別大。”

尹佳覺得，實行醫改以后，不同的醫療機構應該為不同的人提供不同的服務、收取不同的費用。“有的人愿意用錢去買到更好的醫術或者服務，這是可以提供的。對醫生和患者，都是有好處的事情。”

尹佳說：“現在很少有官員家庭的子女學醫，因為醫生工作又苦又累還清貧。怎么能吸引最優秀的人來學醫呢?人們覺得醫生應該都是天使，問題是天使也要吃飯。”

尹佳每天的工作和生活，都是和協和醫院緊密連接在一起的。“我們以后養老要靠在協和，住的是協和分的房子，這種聯系太牢靠了。”她認為，要把醫生和醫院分離開，在醫改實施中實現是有困難的。

醫改中提出醫生多點執業，目的是要平衡醫療資源，解放醫生，同時增加醫生的收入。尹佳說，不同醫院、不同專業的醫生對這個政策的態度各不相同。

“我們這兒醫院自己的病人都看不完。還承擔很多科研任務和大課題，還要帶學生，準備學術會議……自己任務完成都很吃力了，一到星期天就想睡覺，沒有精力，對多點執業興趣不大。”但她覺得，手術科室的醫生可能會希望多點執業，那樣可以獲得更多的手術機會。

尹佳說，目前多點執業的政策似乎是僅限于向下走，去縣醫院或者社區診所。但她這樣的三甲醫院的專科醫生們肯定不愿意，“掛號費治療費水平跟協和差不多，我們下去干嗎?”

現在，廣東在推行多點執業的時候就遭遇尷尬，沒有醫生來登記報名多點執業，很多醫生都對這個政策不感興趣。

“如果要醫生多點執業，又嚴格限定他的收入，出診費還是那么低，怎么可能吸引醫生?”尹佳覺得，這樣的情況下唯一對大醫院醫生有吸引力的就是去私人醫院“執業”，“多點執業施行以后，實際對公立醫院是一個挑戰。私人醫院會花大價錢挖走一些知名的專家。”

國家扮演什么角色

這次公立醫院改革，已經明確的是要逐步取消藥品加成政策，提高診療費、降低檢查費。

對提高服務費用一項，尹佳舉雙手贊同。“醫生手術的收入都很低。一個切除闌尾的手術300元左右，胃癌胃部切除手術900元左右，心臟手術2030元左右，這個價目表上是1999年制定的，物價都變了多少回了，這個收費標準卻一直沒有變過。”

尹佳和她的同事們在午飯時常說的一個經典笑話是，協和醫院的住院費比停車費還便宜。

“協和在黃金地段，停車費一小時5元，一天得好幾十。我們的床位費是一天28元。現在病房幾乎都是虧損的。”

在這28元錢里，醫生能得到7元。尹佳覺得非常不合理：需要值夜班的“住院醫生”高風險、高投入、高腦力勞動地工作了一天，“住一個病人就分7塊錢?”

對于取消藥品加成、降低檢查費用，尹佳覺得這件事對公立醫院來說頗有些難處。“在我們醫院，藥品的收入占整體收入的38％左右，比例在全國公立醫院中大概是最低的了。一般的醫院都能達到50％。”

她的擔心不是沒有根據。日前，北京市八家重點醫院的核算顯示，在20000多個收費項目里，有57％是虧損的，有43％是盈利的。結論就是，在目前情況下必須賣藥掙錢。

改革的這幾個項目，看起來糾纏在一起：藥品、檢查費用降下來，如果醫生的服務費沒有提高，那么患者還沒享受到低價醫療，醫生和醫院就先“陣亡”了。

如果醫生的服務費提高，藥品、檢查費用沒降，醫改就無法達到目標。

協和醫院還沒有開始實行公立醫院改革，但是尹佳對于利益重新分配后的格局，總感覺惴惴不安。

她粗略算了一下，如果把這部分收入和藥費降低，北京的醫院就得損失一個天文數字，“醫生診療費得漲多少才能補充上這個缺口?如果兩部分利益沒有很好銜接，我今年的工資也要大幅度下降了。”

“這是一場拉鋸戰，就看國家對醫療的投入能持續多久。”尹佳覺得，國家在這個改革中的角色不該只是出政策、做計劃。

她覺得，國家的投入應該更傾向于保障人們的基本醫療需求，做到所有的人病有所醫，但對那些有更高醫療需求的人們，應該建立一個多層次的商業醫療保險體系來補充。

這樣既可以解決國家投入有限的問題，也可以在不增加患者負擔的前提下改變支付醫生技術勞動的機制，真正調動醫生的積極性。

尹佳今年還想搞好幾個大的項目研究，搞好科室的管理。至于自己的經濟收入，她說：“隨遇而安。”