美國醫(yī)改之政治影響

美國醫(yī)療改革方案通過的過程一波三折，峰回路轉(zhuǎn)。最終民主黨雖獲勝利，但代價將在日后顯現(xiàn)

2010年3月21日美國眾議院以219∶212票通過了《病患保護與平價醫(yī)療法案》，23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了這一法案， 這意味著該法案正式成為美國法律。在眾議院通過法案之后，奧巴馬總統(tǒng)聲稱，這是“美國人民的勝利”。

“雖然這個法案不會解決所有困擾我們的醫(yī)療照顧的問題，但它使我們決定性地走在了正確的方向上，這是變化的關(guān)鍵。”眾議院議長、民主黨議員南希佩羅西高興地說，這標(biāo)志著醫(yī)療保障“不再是特權(quán)，而是變成了基本權(quán)利”。與之形成鮮明對比的是共和黨人的態(tài)度。眾議院共和黨領(lǐng)袖約翰博伊納在總統(tǒng)簽署法案之日說:“這對于美國人民來說，是陰郁的一天。”

民主黨的“全民醫(yī)保”夢想

美國的醫(yī)療保障制度與西歐、加拿大和日本等其他發(fā)達國家相比，被許多人看做整整落后了一個時代。在主要的發(fā)達國家中，美國是惟一一個沒有全民醫(yī)療保障的國家。

但在很多共和黨人看來，這并不表明美國落伍了，而表明其他發(fā)達國家任由政府侵蝕公民的經(jīng)濟獨立性，干涉公民的自由。民主黨人的看法截然不同，他們認為這是民眾應(yīng)得的權(quán)利。共和黨和民主黨在醫(yī)療照顧制度問題上的根本分歧是，是否應(yīng)當(dāng)由政府出面來確保人們得到醫(yī)療照顧方面的根本權(quán)利。由于理念不同，自羅斯福總統(tǒng)起，民主黨政府一直在進行不懈努力推動醫(yī)改計劃。

在奧巴馬政府之前，美國最近的一次推動建立全民醫(yī)療保障制度的努力，是1993年克林頓政府做出的。克林頓政府可能是此前歷屆政府中最重視建立全民醫(yī)療保障制度的，他在競選中和上臺伊始，一直把醫(yī)保計劃列在其議事日程的首位。然而，克林頓的努力卻遭到了慘敗。在小布什擔(dān)任總統(tǒng)之后，重新為民主黨奪回執(zhí)政權(quán)力的奧巴馬同樣把醫(yī)保改革放在其國內(nèi)議事日程上的首位，雖然困難重重，但最終取得了歷史性的突破。

那么，為什么奧巴馬政府能夠取得成功而克林頓則失敗了呢?究其原因，主要有兩條:

首先也即最重要的原因是美國經(jīng)濟形勢。克林頓和奧巴馬都是在自己任期第一年的9月正式啟動醫(yī)改草案的立法程序的，但是他們處在不同的經(jīng)濟周期之中。克林頓于1993年開始推動醫(yī)改立法程序時，美國經(jīng)濟形勢已經(jīng)大為好轉(zhuǎn)，經(jīng)濟增長率達到了3%。而到翌年8月他為醫(yī)改立法做最后的努力時，美國經(jīng)濟增長率已經(jīng)高達4%。 奧巴馬總統(tǒng)卻面臨著完全不同的經(jīng)濟形勢。2008年奧巴馬當(dāng)選前不到兩個月，美國金融危機已經(jīng)演變成為全面的經(jīng)濟危機。這年9月當(dāng)奧巴馬總統(tǒng)開始推動醫(yī)改立法程序時，美國經(jīng)濟正處于嚴重蕭條期，2009年全年的經(jīng)濟增長率驟降至-2.73%。

美國歷史上的規(guī)律是:在經(jīng)濟繁榮期，民眾的個人自信心增強，傾向于要政府少管閑事，贊同小政府;而在經(jīng)濟蕭條期，民眾的個人自信心就會減弱，傾向于希望政府加大干預(yù)。克林頓的醫(yī)改方案，很不幸撞上了經(jīng)濟繁榮期，其時，社會各界，包括國會議員，都對醫(yī)改這樣帶有大政府色彩的計劃持懷疑態(tài)度。

第二個原因是，克林頓總統(tǒng)和奧巴馬總統(tǒng)推動醫(yī)改方案時在方法和風(fēng)格上有很大不同。克林頓把醫(yī)改計劃交給夫人希拉里運作。希拉里采取的方法是，召集一些人，長期閉門秘密商議，這不免令熱衷于“公開透明”政治的美國人產(chǎn)生懷疑:是不是這些鬼鬼祟祟的政客在搞什么陰謀?她的做法敗壞了克林頓醫(yī)改計劃的名聲，使社會對醫(yī)改的支持率大跌，最終導(dǎo)致大多數(shù)國會議員對醫(yī)改方案持否定態(tài)度。此次，奧巴馬政府汲取了克林頓政府時期的教訓(xùn)，非常小心謹慎，始終保持進程的公開性。

兩黨政治下的堅持與妥協(xié)

2009年9月，奧巴馬同時對參眾兩院發(fā)表演說，正式啟動了醫(yī)改草案的立法程序。為了能夠使主張限制墮胎的民主黨議員投贊成票，民主黨在眾議院提出的醫(yī)改方案，包括了這樣的內(nèi)容:嚴格限制聯(lián)邦醫(yī)保資金用于墮胎。這是奧巴馬政府在醫(yī)改方案上做出的最重要的妥協(xié)。

由于這一妥協(xié)，醫(yī)改方案在眾議院獲得了通過。11月7日眾議院以220票對215票通過了《美國平價醫(yī)療照顧法案》(Affordable Health Care for America Act)，即眾議院3962號法案，隨后將其提交到參議院。參議院對其中的基本條款有異議，但根據(jù)美國法律，參議院不能首先提出涉稅法案，而只能對眾議院通過的涉稅法案擁有修改、通過或否決的權(quán)力。于是，不滿眾議院原法案的參議院，選取了另一個已被眾議院通過的、但卻與醫(yī)療照顧完全無關(guān)的眾議院3590號法案《在崗人員房屋所有權(quán)稅法案》，在此基礎(chǔ)上進行大幅度修改，形成了《病患保護與平價醫(yī)療法案》，或稱“參議院法案”。

當(dāng)參議院在討論醫(yī)改法案時，民主黨尚能控制100個席位中的60席，只要民主黨議員支持本黨立場，該法案就能以所要求的五分之三多數(shù)票獲得通過。即使參議院中有人想用長時間演講阻礙議程，民主黨人也能因擁有五分之三多數(shù)，而采用強行終止辯論的辦法。

但是內(nèi)布拉斯加州的民主黨參議員本納爾遜卻因為對法案不滿，而站在共和黨少數(shù)派一邊，他威脅說，他要用長時間演講阻礙議程的方法來妨礙法案的通過。為此，奧巴馬政府不得不修正法案，增加了對內(nèi)布拉斯加州的醫(yī)療資助，納爾遜這才回到了支持民主黨的立場上來。這樣，參議院最終以60票對39票，即五分之三以上的多數(shù)，于12月23日終止了對法案的辯論，并于次日以60:39票的多數(shù)通過了《病患保護與平價醫(yī)療法案》。

按照正常程序，兩院議員聯(lián)席協(xié)商委員會需要對參眾兩院在法案上的分歧進行協(xié)調(diào)，委員會提出修正建議報告，再交由兩院進行投票。如果眾議院要對參議院的法案做修正，就必須使修正后的法案再次得到參議院的通過。但是，此時參議院中民主和共和兩黨的力量對比發(fā)生了關(guān)鍵性的變化。2009年8月25日，馬薩諸塞州民主黨參議員愛德華肯尼迪逝世，在1月29日進行的補選中，在這個過去長時間中一直是自由主義占優(yōu)勢的州，共和黨候選人斯科特布朗卻取得了勝利，這就使得共和黨在參議院中的議席增加到了41個，而民主黨則由此失去了在參議院中占五分之三絕對多數(shù)的地位。

令人感慨的是，肯尼迪做了47年的參議員，一生致力推動全民醫(yī)保立法，但他卻在兩個關(guān)鍵時刻無意中阻礙了自己的事業(yè)。第一次是他反對尼克松的醫(yī)療改革方案，第二次是他本人的去世。他的去世給醫(yī)改法案的前景蒙上了陰影。

眾議院的民主黨議員在這種情況下失去討價還價的能力，為了不使修正法案在參議院遭到否決，他們不得不全盤接受參議院的版本。眾議院于3月21日以219票對212票通過了參議院的法案。

參眾兩院法案文本的基本差別是，眾議院要求醫(yī)保覆蓋范圍能擴大3600萬人，而按照參議院的版本，只能擴大3100萬人;眾議院把在未來十年內(nèi)政府的醫(yī)保開支定為10500億美元，而參議院僅同意支付8500億美元。這一天，國會眾議院還以220∶211票通過了一個“預(yù)算協(xié)調(diào)”議案，把總支出定為9400億美元。

盡管被大打折扣，醫(yī)保方案從全局來看還是實現(xiàn)了。根據(jù)新通過的法案，在未來十年，政府在醫(yī)保方面的財政負擔(dān)將減少1380億美元，在第二個十年，將再減少1.2萬億美元，相當(dāng)于國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.25%;在以前沒有享受醫(yī)保的約4600萬人中，有3100萬人從此可以享受醫(yī)保了，余下的仍然沒有被醫(yī)保制度覆蓋的還有1500萬人(其中有三分之一左右是非法移民)，僅占人口的5%。

換言之，醫(yī)保制度對美國人口的覆蓋率達到了總?cè)丝诘?5%，可以稱之為全民醫(yī)保了，“全民醫(yī)保”的夢想終于在奧巴馬治下得以實現(xiàn)。

奧巴馬的代價

然而，奧巴馬總統(tǒng)本人和民主黨也為這場勝利付出了不小的政治代價。首先，奧巴馬“以冷靜、理性超越黨派爭吵”的許諾完結(jié)了，兩黨的分歧暴露無遺——在國會中的投票完全以黨派劃線，在兩院的投票中，沒有一名共和黨議員支持民主黨醫(yī)改方案。這在歷史上是非常罕見的。

其次，鑒于在參眾兩院，贊成和反對的力量非常接近，奧巴馬為了優(yōu)先推動醫(yī)改方案的通過，把其他重要議題，如在國會通過關(guān)于氣候變化的法案，暫時放在了一邊。由于他已經(jīng)透支了大量的精力和政治資本，今后能夠利用來推動其他政治議題的資源相應(yīng)減少了。

再次，當(dāng)支付醫(yī)療保險的稅單開始發(fā)放到民眾手中時，他們對民主黨的政治熱情可能會減退，其結(jié)果將在于11月來臨的中期選舉中見分曉。雖然執(zhí)政黨在中期選舉中失去議席是常規(guī)，但民主黨可能會因為醫(yī)保改革失去更多的議席。共和黨人就是這樣期待的。

最后，在醫(yī)改立法的過程中，國會中的運作，尤其是最后參議院和眾議院之間的“預(yù)算諒解過程”，在法律上引起了不小的爭議，已經(jīng)有至少12個州的司法部長準(zhǔn)備提起訴訟，要求法院判此種方法違憲。

這樣，即使最終民主黨能在法律上站住腳，在政治上也要付出代價，這將給未來的中期選舉和奧巴馬總統(tǒng)的政治威望帶來不利影響。■

作者分別為中國社科院美國研究所政治研究室主任和中國社科院美國研究所助理研究員