鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)鍵要素與對策研究

摘要有限的醫(yī)保資金和無限的醫(yī)療需求是一對矛盾，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長是一個(gè)世界性難題。如何在醫(yī)院、患者、醫(yī)保三者之間找到一個(gè)利益均衡點(diǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康穩(wěn)步發(fā)展，是當(dāng)前國內(nèi)外都在關(guān)注的熱點(diǎn)，也是各地各部門在做積極探索的課題。作者結(jié)合全國醫(yī)改先行城市鎮(zhèn)江的醫(yī)改15年做法，提出了可操作性的建議。

中圖分類號(hào):C93文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

1 概述

鎮(zhèn)江市自1995年在全國率先啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，在加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，科學(xué)、合理使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，逐步提高基金的使用效率，確保參保人員的基本醫(yī)療需求等方面做了一些有益的探索，在如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長上也取得了一定的成效。2001年以來，市區(qū)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的增幅始終控制在12%以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用增長平穩(wěn)，醫(yī)療費(fèi)用的增長與醫(yī)保基金收入的增長基本同步，與鎮(zhèn)江的國民經(jīng)濟(jì)增長相適應(yīng)。

作為全國醫(yī)改試點(diǎn)城市，經(jīng)過十多年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，參保人群已經(jīng)由當(dāng)初的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展為集統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生少兒保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)為一體的多層次醫(yī)療保障體系，參保率達(dá)到98%。由于做到了廣覆蓋，近幾年來，鎮(zhèn)江的醫(yī)保籌資額度保持了一個(gè)較高增長幅度，但醫(yī)保基金支出總額與人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求之間還有一定的差距，必須加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制，才能達(dá)到醫(yī)保基金的收支平衡。

2 醫(yī)保基金收支情況分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和保障參保人員的基本醫(yī)療的原則。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，鎮(zhèn)江市采取對全年參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制，即根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金籌集的預(yù)算額，在測算提取4%的風(fēng)險(xiǎn)金和預(yù)留個(gè)人帳戶資金結(jié)余部分后，其余全部作為用于當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)算總額，并按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)所室、定點(diǎn)藥店和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)五塊，分別測定當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總額予以分配及控制使用。2007年基金收入 43834萬元;2008年基金收入55549萬元;2009年基金預(yù)算收入63056萬元。

鎮(zhèn)江市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007-2009年總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況如下表1所示。

表12007-2009年度總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)表

鎮(zhèn)江市市直8所二三級(jí)醫(yī)院2007-2009年費(fèi)用及指標(biāo)運(yùn)行情況如下表2所示。

表2 2007-2009年費(fèi)用及指標(biāo)運(yùn)行情況表

從表1可以看出，要保持醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)健是控制好二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保基金在全市占有絕對的大頭，控制醫(yī)院的費(fèi)用的增長，也就抓住了矛盾的主要方面。如何控制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)院在得到發(fā)展的同時(shí)，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，鎮(zhèn)江市主要是從結(jié)算辦入手，加強(qiáng)醫(yī)院自身管理，不斷完善對醫(yī)院的考核機(jī)制。

3 費(fèi)用控制及監(jiān)管措施

根據(jù)前文分析，鎮(zhèn)江市要控制好醫(yī)保費(fèi)用的支出、實(shí)現(xiàn)收支平衡的基本目標(biāo)，關(guān)鍵是控制好市屬二三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用支出。要解決好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)作問題，必須放眼于社會(huì)保險(xiǎn)的政策、體制和機(jī)制，只有這樣才能從根本上解決問題。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)日常管理、會(huì)計(jì)核算，完善欠費(fèi)數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化對欠費(fèi)單位基本情況進(jìn)行分析、分類，評(píng)估其繳費(fèi)能力。①

3.1 充分發(fā)揮醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法的導(dǎo)向作用

實(shí)踐證明，結(jié)算辦法對醫(yī)療費(fèi)用具有導(dǎo)向作用。其辦法是否科學(xué)、合理，直接關(guān)系到醫(yī)院費(fèi)用控制的效果。鎮(zhèn)江也經(jīng)歷了從1995年實(shí)行的“定額結(jié)算、超支不補(bǔ)”到1997年實(shí)行“總額控制、定額結(jié)算”在到2001年的“總額預(yù)算，彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的結(jié)算辦法的演變過程。該辦法經(jīng)過2004年和2008年二次完善后，更趨科學(xué)合理，通過建立費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)體系，如均次費(fèi)用、人頭人次比等指標(biāo)，充分發(fā)揮人頭人次比在結(jié)算辦法中的導(dǎo)向作用，調(diào)動(dòng)和引導(dǎo)醫(yī)院自主管理的積極性，取得了比較好的效果。

3.2 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算質(zhì)量指標(biāo)體系

指標(biāo)體系范疇為:

門急診人次、出院人次(不含單獨(dú)結(jié)算人次);

平均每門診人次費(fèi)用:報(bào)告期門診總費(fèi)用/期內(nèi)門急診人次;

平均每出院人次費(fèi)用:報(bào)告期出院總費(fèi)用/期內(nèi)出院人次;

就診人頭數(shù):按報(bào)告期就診醫(yī)療保險(xiǎn)卡統(tǒng)計(jì);

門診就診人頭人次比:報(bào)告期門急診人次/期內(nèi)就診人頭數(shù);

住院就診人頭人次比:報(bào)告期出院人次/期內(nèi)就診人頭數(shù)100;

門診均次費(fèi)用上下限(按年度、季度統(tǒng)計(jì));

住院均次費(fèi)用上下限(按年度、季度統(tǒng)計(jì));

門診藥品費(fèi)用比例(含上限和下限指標(biāo)，按季統(tǒng)計(jì));

住院藥品費(fèi)用比例(含上限和下限指標(biāo)，按季統(tǒng)計(jì));

各醫(yī)院指標(biāo)的具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年的綜合預(yù)算、結(jié)算數(shù)據(jù)予以制定，并報(bào)市醫(yī)改辦核定后實(shí)施。

3.3 不斷完善醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)有具有一定的特殊性，與醫(yī)療行為具有密切的關(guān)系，而醫(yī)療行為對醫(yī)保基金的使用有著十分重要的作用。因此，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療行為的考核和監(jiān)管是控制醫(yī)療費(fèi)用的合理使用的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。

(1)均次費(fèi)用的考核:根據(jù)醫(yī)院不同的醫(yī)療特點(diǎn)，合理確定各醫(yī)院均次費(fèi)用指標(biāo)，對醫(yī)院均次費(fèi)用指標(biāo)和藥品比例按季度進(jìn)行考核。平均出院人次費(fèi)用和平均門診人次費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo)的部分，不予結(jié)算;低于次費(fèi)用下限，以及藥品比例超過藥品比例指標(biāo)上下限的部分，不予支付。

(2)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用審核制度。醫(yī)保部門從醫(yī)院按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費(fèi)清單進(jìn)行審核，凡不符規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，一律按同期門診處方、住院醫(yī)療費(fèi)用總額，同比例折算后不予支付。

(3)人頭人次比指標(biāo)的考核。按季通報(bào)醫(yī)院人頭人次比指標(biāo)執(zhí)行情況，按年度進(jìn)行考核。人頭人次比指標(biāo)是一個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，如果平時(shí)不能很好控制，年底累計(jì)將會(huì)出超，對醫(yī)院的有效工作量的補(bǔ)償影響很大。對醫(yī)院就診人頭人次比不超指標(biāo)的，如實(shí)際平均費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo)，按有效增加工作量的40%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用低于均次費(fèi)用上限指標(biāo)，按有效增加工作量的80%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。就診人頭人次比超指標(biāo)的，如實(shí)際平均費(fèi)用高于均次費(fèi)用上限指標(biāo)，按有效增加工作量的20%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用在均次費(fèi)用上下限指標(biāo)之間，按有效增加工作量的60%和均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;如實(shí)際平均費(fèi)用低于均次費(fèi)用下限指標(biāo)，其增加的工作量部分不予補(bǔ)助。醫(yī)院的工作量與就診人頭未達(dá)到同步增長的，其就診人頭人次比超過規(guī)定部分的工作量不予補(bǔ)助。

(4)加強(qiáng)對人證卡核對的管理。對醫(yī)院人證卡核對的管理情況按季度進(jìn)行抽查，對查出的由于醫(yī)院未進(jìn)行人證卡核對而造成醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡冒用的，同比例扣減醫(yī)院的工作量指標(biāo)。

(5)通報(bào)溝通機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查的情況和提出調(diào)整的意見。

(6)加強(qiáng)年終各項(xiàng)指標(biāo)的考核。根據(jù)鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二三級(jí)醫(yī)院年終考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的要求，對醫(yī)院在指標(biāo)管理(執(zhí)行總額預(yù)算指標(biāo)、人頭人次比、均次費(fèi)用)、醫(yī)療管理、藥品管理、合理收費(fèi)和相關(guān)服務(wù)等六個(gè)方面進(jìn)行綜合檢查，并根據(jù)檢查的結(jié)果按百分制評(píng)分，計(jì)算考核結(jié)算資金。根據(jù)醫(yī)院單病種實(shí)施情況、重點(diǎn)專科建設(shè)和大病治療等專項(xiàng)，年底實(shí)施追加指標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部自身管理，控制單病種醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)和醫(yī)療新項(xiàng)目的開展，促進(jìn)醫(yī)院綜合協(xié)調(diào)發(fā)展。

要努力提高會(huì)計(jì)素質(zhì)，實(shí)行職業(yè)道德與業(yè)務(wù)技能相結(jié)合的考核制度。會(huì)計(jì)人員要不斷充電，不斷提高管好用好社會(huì)保險(xiǎn)基金的能力;同時(shí)，要增強(qiáng)法律意識(shí)，提高職業(yè)修養(yǎng)。對于違法亂紀(jì)行為，要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器予以抵制，成為確保醫(yī)保基金安全的真正衛(wèi)士。②

4 探討

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，國家基本藥物制度的建立，看病難看病貴問題將會(huì)從根本上得到解決。醫(yī)保作為新醫(yī)改的一個(gè)重要的組成部分，當(dāng)前面臨的任務(wù)十分艱巨。

(1)如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院“合理檢查、合理用藥、合理治療”，降低醫(yī)療費(fèi)用成本。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)三者之間是彼此連接、相互依存、利益既相關(guān)又沖突的矛盾體，如何進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用，值得探討的問題還很多。新醫(yī)改方案中，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式將被改變。取消藥品加成后，切斷了醫(yī)院從藥品上獲利的利益驅(qū)動(dòng)，對醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，除了通過政府增加投入解決之外，還應(yīng)當(dāng)安排增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

(2)應(yīng)當(dāng)合理、有效的利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。目前各地社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平能力都有了較大的提升，常見病、慢性病基本在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都能得到控制和日常治療，如何從機(jī)制上引導(dǎo)患者并形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局，醫(yī)院和社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，還有許多細(xì)節(jié)問題值得探討。鎮(zhèn)江幾年來建立的分比例報(bào)銷的做法，已經(jīng)起到了積極的效果。

(3)如何從法律角度審視醫(yī)保基金的征收、管理問題。由于醫(yī)保制度的運(yùn)行是以基金的收支為紐帶的，基金收支關(guān)涉企業(yè)、職工、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)政府的切身利益，不過，從法律視角對醫(yī)保基金收支進(jìn)行研究卻十分欠缺，以致于現(xiàn)行醫(yī)保制度實(shí)施中有關(guān)基金收入與結(jié)算支付的法律關(guān)系仍然處于相當(dāng)混沌的狀態(tài)。③如何通過法律角度明晰各職權(quán)部門的責(zé)、權(quán)、利，從法律的框架內(nèi)解決資金管理的挪用、截留等違規(guī)現(xiàn)象。

注釋

①馬敏娟，應(yīng)志萍.建立醫(yī)保基金收支平衡機(jī)制 確保醫(yī)保基金安全運(yùn)營.武義新聞網(wǎng)，2008.8.25.

②李躍平，黃子杰，鄭富豪.我國農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資模式的分析與建議.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007(3).

③吳貴明，王永禮.醫(yī)保基金收支管理的若干法律思考.福建商業(yè)高等專科學(xué)報(bào)，2007.6.