淺議中國城鎮職工基本醫療保險制度的建立與發展

摘要:醫療保險制度在人們生活中有著重要的作用，建立健全的醫療保險制度對市場經濟的深化具有重要意義。從中國現行醫療保險制度的建立發展、存在的諸多問題入手，簡要論述一下中國醫療保險制度的建立與發展。

關鍵詞:城鎮職工;醫療保險;醫療制度

中圖分類號:F840.32 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)10-0063-03

收稿日期:2010-01-18

作者簡介:高寧會(1974-)，女，陜西長安人，會計師，從事社會保險工作研究。

一、公費、勞保醫療制度的建立與發展

1.公費醫療制度。公費醫療制度是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。政務院《指示》明確規定國家對全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，實行公費醫療預防制。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的藥費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。1952年8月，政務院又將享受公費醫療待遇的人員范圍擴大到在鄉干部和大專院校的在校生。同時，為了控制用藥與不必要的檢查，國家還制定了十一類西藥和大部分中成藥的基本藥物目錄、大型設備檢查的規定及公費用藥報銷范圍。

公費醫療制度是中國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制度。

2.勞保醫療制度。勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。其適應范圍主要是全民所有制工廠、礦場、鐵路、航運、郵電、交通、基建等產業和部門的職工及其供養的直系親屬。集體所有制企業參照執行。職工因病或非因工負傷在企業醫療所、醫院、特約醫院醫治時，診療費、住院費、手術費及普通藥費由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食費及就醫路費由本人負擔。

3.公費醫療和勞保醫療主要存在的問題。(1)國家和單位對醫療費用包攬太多，致使醫療費猛增。從中國公費醫療和勞保醫療可以看出，大部分醫療費都由國家和單位承擔，個人不承擔或承擔較少，使得職工缺少自我保障意思?；颊咴诳床r不論病情，只管開好藥，而醫院也趁機亂檢察、開“大處方”來迎合醫患雙方的需要，造成一人公費，全家吃藥的局面，甚至無病看病、小病大養，致使中國的公費醫療費用猛增。根據勞動部統計，1993年全國公費、勞保醫療費總額為415億元，比1978年總支出27億元比，17年里增長竟達24.2倍，年均增長1.4倍。(2)醫療費用浪費與部分職工得不到基本醫療問題并存。由于醫患雙方缺乏費用制約和控制機制，個人不承擔或少承擔，就醫費用意識淡薄，資源被浪費的現象普遍存在。相反，部分職工由于企業經濟效益差而得不到基本的醫療保險。醫療資源浪費與部分職工得不到基本醫療保險的現象違反了醫療保險的公平原則，影響社會穩定。(3)社會化程度低、覆蓋面窄，不利于勞動資源合理流動。從20世紀50年代初建立起來的公費勞保醫療制度，其適用對象主要是國家機關、事業單位職工和全民企業的職工，總共1.5億人，僅占全國人口比例12%，覆蓋面窄。其次醫療經費以企業為單位提取，自行管理使用，實際上是企業自我保險。企業因行業、工種、職工年齡、構成、經濟效益好壞不同，醫療費用畸輕畸重，社會化程度低。沒有形成真正意義上的社會醫療保險，不利于勞動力的合理流動，影響社會進步和人民生活的改善。(4)醫療機構缺乏，醫生服務質量不盡人意。在醫療資源被嚴重浪費的同時，基本醫療卻無法滿足?？床‰y、住院難甚為普遍。據統計，全國醫生占全國人口比例為0.7%，護士比例更少，約為0.06%。可見醫療需求供給不足，離真正滿足醫療需求還有相當距離。其次，醫生隊伍沒有就業壓力，大紅包、看醫生臉色現象非常嚴重，醫生服務態度有待提高。

二、改革模式探討

黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行醫療保險制度改革試點。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發，以不同形式進行了醫療保險制度的改革。1996年試點工作又擴展到400多個城市。

(一)兩江模式

1994年11月，國家體改委、財政部、衛生部和勞動部決定在江蘇鎮江和江西九江進行“統賬結合”模式的試點，簡稱“兩江模式”，主要特點有:

第一，建立穩定有效的職工醫療保險基金籌集機制。按用人單位上年度在職職工工資總額與退休人員費用總額之和的10%，確定為當年單位籌資比例。職工個人按本人工資總額的1%交費，由用人單位按期從職工工資中代扣。建立了單位和個人雙方籌資機制，拓寬了醫療保險基金的來源。第二，建立社會統籌醫療基金和職工個人醫療賬戶，初步形成了職工醫療保險“統賬結合”的模式。為每個職工建立個人醫療賬戶，單位為職工繳納費用的一半以上和職工自己繳納的費用，記入個人醫療賬戶，其余進入社會統籌醫療基金，由醫療保險機構管理，集中調劑使用。第三，建立對職工個人醫療費用支出的制約機制。凡參保職工到指定醫療機構就診，醫療費首先從個人醫療賬戶支付，個人醫療賬戶用完后，再由個人支付年工資總額的5%，然后進入社會統籌基金支付階段，但個人仍要負擔一定的比例。這種“三段通道式”支付醫療費的辦法，提高了保障水平，增強了參保者的費用意識。第四，建立對醫療服務機構的制約機制，防止“誘導需求”和“過渡提供”現象。對醫療機構進行定點資格審定，參保單位在定點醫院范圍內為職工確定二至四所醫院就診，采用基本用藥目錄，規范診療手段，同醫院簽訂合同，明確雙方責、權、利。

(二)海南模式

大小病都保的“兩江模式”較好地解決了個人的就醫經濟風險，但其既可依靠個人賬戶又可依賴統籌賬戶帶來的“個人賬戶積累越多距吃統籌越遠、多用快用才能早日進行統籌賬戶”的負面作用，容易導致統籌基金收支失衡。海南省吸取“兩江”試點經驗，對“統賬結合”的基金管理方式做了改進，于1995年7月推出了社會統籌基金和個人賬戶封閉運行的醫保模式。這種模式的主要內容有:

第一，實行包括公費和勞保在內的城鎮所有從業人員醫療保險的一體化制度。第二，建立統籌和個人賬戶雙軌運行的基金管理方式(個人賬戶基金管門診、統籌基金管住院，兩者完全隔離，分開使用、分開運作、分開管理)。第三，運用銀行IC卡管理個人賬戶。第四，探索病種目錄、藥品目錄和收費目錄等標準化管理辦法。

海南模式實行之初，沒有醫保政策與之配套，似有“單兵突進”之意，但其統籌與個人賬戶“雙軌”運行的做法，彌補了“兩江”模式中向統籌賬戶轉嫁“小病”風險甚至浪費統籌基金制度的缺陷，確保了個人賬戶的定向消費和患者的就醫選擇，對個人形成較強的費用約束力，同時也有利于減輕醫保部門管理、審核、控制門診費用的難度，保證統籌基金的總量平衡。但同時也暴露出一些問題，最突出的是慢性病人的門診負擔過重。為此，海南對門診疾病進行分類，采取“大病”病種特許辦法解決慢性病人門診治療費個人負擔過重的問題?；镜淖龇ㄊ菍嵭胁糠致圆￠T診專項費用報批制，經審批后的慢性病門診專項費用可直接進入統籌賬戶。即以一定時間段內的費用支出作為統籌賬的支付依據，以消除慢性病人門診就醫的經濟風險，同時對因重病而自負醫療費用過多直至影響參保人基本生活的困難者提供醫療補助，此舉為參保人的承受能力提供了基本防線。

(三)上海模式

上海的醫療保險改革采取了“總體規劃、分步實施、逐步推進、不斷完善”的方針，直接從改善宏觀環境入手，先解決突出矛盾，以求得平穩過渡，先易后難的起步。因此，整個運行過程呈現系統配套和循序漸進的特點。該市在醫改方案出臺之前的1993—1994年間，先后實施了以“控制藥品作用、控制大型設備配置”和“總量控制，結構調整”等為主要內容的衛生政策，為醫療方案出臺創造了較好的外部環境。1996年以來，上海市職工住院醫療保險、門診急診等部分項目醫療保險和退休職工門診一般醫療保險等醫改方案陸續出臺，醫改的重點放在建立新的機制上。這些機制包括:(1)覆蓋全體職工的醫療保障機制;(2)符合各方承付能力的費用統籌機制;(3)控制醫療資源浪費和費用過快增長的費用約束機制;(4)體現政事分離和精簡高效的醫保管理機制。通過實踐，該模式運行平穩，醫保的支付方、提供方、享受方利益關系協調良好，得到社會各方的認同。

各種模式的嘗試是在中國醫療各有優缺點，“兩江”模式存在向統籌賬戶轉嫁“小病”風險甚至浪費統籌基金制度的缺陷;海南模式在劃分大病和小病病種時也存在難題，而且在一段時間內不能被職工接受。至1998年1月，全國先后有40個城市進行了醫療改革試點，為全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度積累了寶貴的經驗。

三、醫療保險制度的全面改革

1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，(以下簡稱《決定》)，決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。《決定》還明確了建立城鎮職工醫療保險制度的原則:一是基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地原則;三是基本醫療保險由費由用人單位和職工雙方共同負擔;四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。具體內容包括:

1.覆蓋范圍?；踞t療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，企業具體包括國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等，至于鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，由于其存在特殊性，是否參加基本醫療保險，由各省、自治區和直轄市人民政府決定。從覆蓋范圍看，基本醫療保險制度是目前中國所有社會保險項目中覆蓋范圍最廣的一種。

2.統籌層次。統籌層次既要考慮醫療保險基金互助互濟的功能和抵御風險的能力，又要考慮地區之間經濟發展的醫療消費水平的差異?！稕Q定》要求基本醫療保險制度原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌。

3.屬地管理原則?；踞t療保險實行屬地管理原則，不搞行業統籌。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集，使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產活動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

4.繳費比例?；踞t療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資的2%。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

5.統賬結合。即建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。起付過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

6.醫療保險基金管理和監督。在基本醫療保險基金管理上，要求將基金醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計，統籌地區要建立由下放有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

7.加強醫療服務的管理。在醫療服務管理上，主要的改革措施有:第一，確定基本醫療保險的服務范圍和標準。由勞動部門會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標準和醫療費用接受辦法。制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。第二，實行定點醫療機構和定點藥品店管理。社會保險經辦機構負責確定醫療機構和定點藥店，同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購藥或持處方在若干定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引入競爭機制，由職工來選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，或持處方在若干定點藥店購藥。第三，對醫療機構進行成本核算，實行醫藥分開核算、分別管理的制度，合理控制醫藥費用水平，規范醫藥服務行為，理順醫療服務價格。第四，積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

8.解決有關人員的醫療待遇。針對醫療保險制度改革后有關人員的醫療待遇問題，堅持以下幾個原則:一是離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。二是二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。三是退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。四是國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。五是為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

1998年國務院的《決定》發布以后，各國各地都開展了醫療保險制度的改革。到2000年年底，除西藏外，中國各省、自治區、直轄市都出臺了醫療保險制度改革總體規范。全國349個地級以上醫療保險統籌地區中，有320個地、市實施方案已經省政府審批出臺，占總數的92%，其中284個地、市已開始組織實施，占總數的81%，醫療保險覆蓋人數已達到4 300萬。至此，城鎮職工基本醫療保險制度已由逐步建立走向全面實施。

參考文獻:

[1]國家統計局人口和就業統計司勞動和社會保障部規劃財務司編[K].中國勞動統計年鑒，2000.

[2]國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定[EB/OL].http://www.china.com.cn/chinese/zhuanti/yg/933896.htm.

[責任編輯 陳麗敏]