淺析醫療保險治理的邏輯基礎

摘要:面對日益增長的老齡人口、不斷變化的疾病模式和持續攀升的醫療費用，如何變革醫療保險治理結構，成為了醫療保險理論研究和政策實踐的難點。醫療保險系統可以抽象為多種契約關系交織而成的網絡，醫療保險治理實際上就是這些契約關系的具體化。醫療保險的“契約型”治理邏輯在于強調參與合作、激勵與約束相容、宏觀調控與微觀治理相結合的重要性，并在歐美醫療保險的歷史發展進程中得到了充分印證。“治理和善治”為醫療保險的“契約型”治理提供了理論上和技術上的支持，為建立良好的醫療保險治理結構提供了有益的啟示。

關鍵詞:醫療保險;治理;邏輯基礎

中圖分類號:C91 文獻標識碼:A文章編號:1003-854X(2010)07-0121-05

作為維護人類健康的保障機制，世界各國的衛生保健系統一直處于不斷變革之中，其中醫療保險改革尤其受人矚目。面對日益增長的老齡人口、不斷變化的疾病模式和持續攀升的醫療費用，如何變革醫療保險治理結構，以適應新的挑戰，成為了醫療保險理論研究和政策實踐的難點。

廣義的治理包涵了影響組織行為的一系列相關因素，它是一種“社會和組織的驅動機制”①。醫療保險治理可以視為影響醫療保險組織行為的一系列相關因素的總和，這些相關因素既包括社會經濟環境、法律政策、制度機制等外部因素，也包括政府、服務提供者、購買者、競爭者等行為主體。醫療保險體系是建立在一系列契約關系基礎之上的，契約關系的特殊性決定了醫療保險治理既具有私人部門治理的某些特征，又具有較強的公共部門治理色彩。學界以往的研究主要關注于醫療保險的費率厘定機制、籌資機制、支付機制和組織機制等方面，雖然間接觸及到了醫療保險治理中的某些問題，但較少直接涉及治理結構的系統性研究。慶幸的是，經濟學及政治學等其他相關學科多年來在治理理論研究方面積累了豐碩的研究成果，為醫療保險治理的研究提供了寶貴的參考價值。本文正是試圖從事實邏輯與歷史邏輯的角度出發，在借鑒私人部門治理和公共部門治理相關理論的基礎上，探討醫療保險治理的原則與機制。

一、醫療保險治理的邏輯起點:契約關系

(一)醫療保險中的契約關系

契約是交易雙方達成的一種規約雙方交易的制度安排，可以簡單地理解為在一個合法的雙邊交易中，雙方就某些相互義務達成的協議②。醫療保險系統中存在著政府、醫療機構、保險機構、企業和個人等多個行為主體，它們之間存在著由于交易醫療資源而擬訂的各種契約。其中，醫療機構與個人之間締結的醫療契約直接體現了醫療服務的供給與需求關系，是醫療保險系統中的核心契約。在醫療服務的供給方和需求方之間，保險機構作為第三方出現，它與個人之間締結的保險契約在為個人的醫療服務需求提供財務支持的同時，也約束著其醫療行為。除了醫療契約和保險契約之外，還有服務供給契約，這是由醫療機構和保險機構之間締結的，它規定了應當怎樣和以何種方式向各個醫療保險機構的投保人提供特定的服務和支付方式。雇傭契約主要是指企業和個人之間締結的契約，企業是醫療保險的主要繳款人之一，該契約規定了作為雇主的企業在醫療保險系統中的權利與義務。此外，對于醫療保險系統中的另一個特殊行為主體——政府也必須加以關注，政府作為管理和監督機構，將通過直接或間接的方式對醫療保險系統進行干預，必然會影響到系統內的各種契約關系。由此，可以將醫療保險系統抽象為由醫療、保險、供給、雇傭等多種契約關系交織而成的網絡來理解，醫療保險治理就是對醫療保險網絡中復雜的契約關系的協調。

契約在擬訂及執行過程中會受到交易各方的信息不對稱和資產專用性的影響③。根據以上變量，契約可以分為古典契約、新古典契約和關系型契約。古典契約是一種理想化的契約，契約持續時間短，資產專用程度低，交易各方依賴性弱，因而契約條款相對正式和完備。當交易中的資產專用性高到使合伙人之間相互依賴時，新古典契約就發展起來了。新古典契約的不完備性決定了需要通過一套有關聯的機制來執行和管理這些契約④。關系型契約則是一種或長或短的持續性契約關系，它含有貫穿始終的權利義務關系，但無法控制有可能出現的不測事件，有很大的不確定性⑤。現實條件下的契約往往是不完備的或非即時性的，醫療保險契約正是這種契約的典型代表。從信息對稱性的角度來看，由于醫療服務的專業性，醫生處于絕對的信息優勢地位，患者的信息優勢則在于其對自身健康狀況更為了解，可見醫療保險系統中醫、患、保三方之間的信息關系是高度不對稱的。從資產專用性的角度看，醫療保險系統中的交易各方具有很強的依賴性，通過價格所進行的協調并不能提供有效的調節，還需要通過政府監督、協會談判等各種非價格機制進行調控，因而很難設計出完備的合同條款。從合同的持續期來看，由于疾病發生的不確定性和治療效果的不確定性，醫療保險系統不僅需要強調專業化的合作，還要強調長期契約關系的維持，因此醫療保險契約是一種長期契約關系。可見，醫療保險契約確實是一種兼具新古典契約特征和關系型契約特征的復合型契約，可以稱作新古典關系型契約。

需要指出的是，契約不僅是從事交易的方式，而且通過契約可以創造不同形式的經濟組織和權力結構⑥。這些經濟組織和權利結構構建起了醫療保險系統所依存的特定制度框架，制度框架條件引導著締結這些契約的個體的行為，對契約的執行結果也有著重大的影響⑦。從契約關系的角度入手，不僅可以從醫療保險系統層面考察交易本身，更可以將研究的范圍深入到醫療保險系統賴以生存的制度層面。

(二)醫療保險的“契約型”治理邏輯

可以認為，醫療保險治理是以醫療保險系統中的各種契約關系為基礎的，醫療保險治理實際上就是這些契約關系的具體化，這也正是醫療保險的“契約型”治理邏輯。

首先，從醫療保險契約關系的主體來看，涉及到了政府、醫療機構、保險機構、企業和個人等多個行為主體。不同的行為主體具有不同的利益動機和行為方式。個人的動機在于效用的最大化，由于醫療保險中“第三方支付”制度的存在，當個人因患病產生醫療服務需求時，往往偏好“過度消費”。醫療機構的動機則在于收入的最大化，傾向于利用自身的專業優勢向患者提供“過度供給”。不同性質的保險機構可能存在著不同的行為動機，例如社會醫療保險機構較注重醫療服務籌資和服務提供的公平性，商業性的保險機構則看重效益，但控制醫療成本都是兩者的核心任務。企業的動機在于利潤的最大化，追求低成本高產出，它們通常將醫療保險視為企業的人力資本投資，希望通過一定的醫療保險支出盡可能提高員工的工作效率。政府的動機則在于政治權力的鞏固、社會的穩定和經濟的發展，它常常通過司法或行政程序介入醫療保險治理之中，以實現一定的政治目標。可見，作為一個復雜的契約關系網絡，醫療保險治理首先要解決的問題就是協調各個相關主體的利益關系。

其次，從醫療保險契約關系的性質來看，由于契約的不完備性和不確定性，醫療保險系統中的行為主體存在著利用信息優勢占用準租的機會主義行為，例如，個人過度使用醫療資源，企業逃避社保繳費，醫生誘導需求⑧。如何設計適當的激勵約束機制以引導各方行為，也成為了醫療保險治理應該關注的重點。研究表明，契約安排與治理結構之間存在著很強的鏈接關系，雜交的組織形式可能代表了最復雜的契約安排形式⑨。作為一種典型的新古典關系型契約，醫療保險契約更適合采用混合型的治理結構，即發揮價格機制、權威機制及科層機制的共同作用，以形成有效的激勵約束機制。

最后，從醫療保險契約關系的結構來看，這些契約關系不僅構成了醫療保險系統自身治理的基礎，它們所創造的制度框架又與外部影響因素相互作用，決定了醫療保險治理不能僅局限于微觀機制的設計，還應關注宏觀層面的調控。這是因為，醫療保險中的各種契約安排都嵌入在特定的制度中，本身就組成了一個社會經濟環境中的“微觀制度”，它們在很大程度上可以決定不同的安排，保證在一個變化的世界里執行契約所要求的靈活性能力。同時，外部影響因素又反過來作用于該“微觀制度”，促使其不斷調整和完善。對于醫療保險來說，正是由于老齡人口的增長、疾病模式的變化和醫療技術的進步，系統缺乏適應能力的問題才明顯暴露，從而對醫療保險治理結構的變革提出了新的挑戰。

可見，醫療保險的“契約型”治理邏輯在于強調參與合作、激勵與約束相容、宏觀調控與微觀治理相結合。

二、醫療保險治理的邏輯發展:制度變遷

(一)醫療保險治理的制度變遷

醫療保險的“契約型”治理邏輯不是憑空產生的，它是醫療保險制度演進與變遷的結果。作為一項嵌入性的制度安排，醫療保險治理在不同國家和地區呈現出不同的制度變遷路徑。其中，以西歐與美國最具代表性，前者是社會醫療保險治理模式的典范，后者則是典型的商業醫療保險治理模式。

1. 西歐的醫療保險治理:基于社會保險的治理

作為醫療保險的發源地，西歐早在中世紀就出現了各種自愿性的互助協會。當協會成員存在醫療服務需求時，協會將為其提供收入支持型的救助。這些協會有一定的參加準則，例如，職業、工作地點、居住地點，甚至包括種族⑩。這一階段，醫療保險的治理結構相對比較簡單，是一種自愿性的協會自治模式。醫療保險由自愿性的協會轉變為覆蓋范圍更大的國家醫療保險制度的原因在于政治的推動力量。19世紀的工業化進程改變了歐洲社會，有組織的勞工團體逐漸成長為一支重要的政治力量。面對這種威脅，政治家改變了執政策略，試圖通過某種形式的讓步來緩和勞資矛盾，以維護政治地位{11}。德國的社會醫療保險制度正是在這一背景下產生的。1883年，俾斯麥通過立法的方式將已經存在的疾病基金發展成為了一個更能得到正式認可和公眾支持的保險網絡，政府、雇主、個人與中介機構共同參與的治理原則從此確立。西歐各國醫療保險的發展路徑不盡相同，但得益于經濟的快速發展和勞動力市場的正規化，西歐各國都逐漸將醫療保險覆蓋范圍擴展到了自雇勞動者、農民和其他“非繳費型”人群，最終實現了制度的全覆蓋。醫療保險保障范圍也從最初的急性病治療擴展到了初級保健和藥品。此后，盡管不少國家都經歷了形形色色的衛生保健系統改革，但社會醫療保險在西歐還是得到了最廣泛的支持。在堅持社會醫療保險制度的同時，西歐各國也對其治理結構進行了一系列的改革:一是規定醫療保險基金的最低資本金要求，保障基金的安全性;二是通過授予公民選擇醫療保險基金的權利、引進可選擇性的保險合約等方式，加強基金的競爭性;三是通過加強政府對繳費率的控制力度、修改交叉補貼公式等方式，降低基金的風險性。可見，西歐的醫療保險治理一直遵循著自治管理、共同參與的原則，經歷了從協會組織自下而上發展到政府自上而下推動的發展路徑。

2. 美國的醫療保險治理:基于商業保險的治理

與西歐不同，美國的醫療保險一直以自愿性的私人保險為主導，更強調微觀層面的治理。早在19世紀末20世紀初，美國就出現了類似于歐洲的各種醫療保險計劃和自愿性協會組織，但由于醫藥專業團體和保險企業的阻撓，政府始終沒能成功地介入醫療保險領域。二戰時期，由于政府凍結了價格和工資，為了吸引勞動力，由雇主提供的醫療保險成為了企業的重要福利措施。從此，醫療保險與就業密不可分，雇主成為了醫療保險治理結構中重要的角色。20世紀70年代前，私人保險計劃一直占據著較大的市場份額，它們通過商業化的治理機制經營醫療保險業務，政府主要發揮監督作用。20世紀70年代開始，隨著醫療費用的快速攀升，傳統的衛生保健系統受到了越來越大的挑戰，私人保險公司、藍十字和藍盾計劃的市場份額和絕對數量開始不斷下降。這體現了保險向大型公司提供的自我保險發展的趨勢，也體現了向健康維護組織、優惠服務提供者組織、服務點計劃提供者組織以及其他形式的管理保健發展的趨勢{12}。以管理保健為導向的美國醫療保險治理結構變革，改變了傳統醫療保險與醫療服務相分離的組織結構，即它取消了雙方制度化的任務分工，在二者之間建立起了更加密切的合作形式。管理保健意味著，保險機構通過訂立醫療服務供給契約的方式對醫療機構施加影響。在此前提下，保險機構同醫療機構能夠根據各自的偏好在報酬制度和服務承諾方面達成一致。在服務供給契約的框架內，保險機構對醫療機構施加影響的主要手段包括:服務提供者的選擇、報酬制度、初級保健醫生制度、病例管理、疾病管理、醫療資源使用管理、預防措施、質量指標以及質量保障制度{13}。這種縱向一體化的治理結構強調激勵約束的相容性，可以有效規避外生的交易成本，提高醫療資源的配置效率{14}。可見，美國的醫療保險治理一直沿襲著公司治理的基本發展路徑，重心在于內部治理結構的調整與變革。

(二)醫療保險治理的發展規律

盡管醫療保險治理的制度變遷路徑在西歐和美國差異很大，但很多潛在的發展規律仍然是值得總結，也是頗具啟發性的。

一是歷史傳統和文化偏好對醫療保險治理機制的產生有著巨大的影響。在西歐，自愿捐助主義和依靠非政府組織的治理思想由來已久，強有力的社會和職業規范促使社會系統更傾向于自控。正是基于這種傳統和文化，以顯性的法律和隱性的道德規范為基礎的社會契約成為連接西歐社會的重要紐帶。幾乎所有實行社會醫療保險的西歐國家，在政府開始干預健康事務以前，就存在著某些形式的醫療籌資和服務遞送體系。因此，醫療保險治理是植根于公民社會的，它與其他的社會經濟功能相聯系，貫穿于所有的私人和政府部門{15}。在美國，源于人口的多元化、對政府的不信任、對自由主義的追捧和市場經濟的強勢地位，醫療保險從產生之初就是以市場為主導，遵循市場機制效率至上、公平競爭和自由選擇的原則，其治理機制也是遵循市場經濟的基本邏輯的{16}。

二是醫療保險治理的演進過程體現了某種形式的公共部門與私人部門的動態平衡，這是一種縱向的政府干預與橫向的利益相關者調整機制之間的平衡。原因主要有兩點:首先，醫療保險不是一種簡單的市場或政府服務，由于信息不對稱的存在，醫療保險市場上存在著較為嚴重的逆向選擇和道德風險，必然導致政府的直接卷入。其次則是醫療保險議題的政治敏感性，醫療保險在國家的政治辯論和體制改革中一直是廣受矚目的中心問題。在西歐，雖然大多數國家都實行社會醫療保險，但政府與利益相關者的“平衡點”不盡相同。某些國家，例如德國，強調的是“一致行動”，而非政府管控，更傾向于通過結構化的談判解決治理問題，政府的任務是為這些談判制定明確的規則。某些國家，例如法國，雖然也是以利益相關者的結構化談判為基礎，但受中央集權政府的影響很大，其最大的醫療保險基金CNMATS就具有很濃厚的政府色彩。還有一些國家，例如以色列，則由中央政府直接管理醫療保險系統，這樣做的理由表面上是保障基金安全，實際上可能更來源于維護政權穩定和民族團結的政治需要。在美國，雖然商業醫療保險一直占主導地位，但政府在衛生保健系統中的作用也越來越重要，最突出的表現就是政府衛生投入經費比例越來越高(2005年約占衛生支出的45%{17})，并直接為老年人、窮人等社會弱勢群體提供醫療保險。

三是醫療保險治理不斷變革，呈現出自由化、普遍化、多元化的發展趨勢{18}。面對人口老齡化、醫學技術進步、經濟全球化等外部因素的挑戰和制度內在的不完備性，世界各國的醫療保險治理結構也必然處于不斷的調整之中。由于經濟疲軟和財政拮據，引入準市場機制和加強競爭成為了西方國家福利制度改革的趨勢。醫療保險領域的自由化改革主要表現為增加現金支付比例、降低賠償率、清理診療目錄、發展營利性補充保險。醫療保險治理的普遍化發展趨勢則表現為越來越多的人口被納入了醫療保險制度，這種普遍性邏輯的建立伴隨著醫療保險籌資模式的改變，即典型的俾斯麥社會保障繳費方式逐漸被稅收方式所取代。醫療保險治理的多元化發展趨勢主要源于社會政策參與者的分化，非雇傭型的參保者比例越來越大，傳統社會團體如勞工組織的力量逐漸弱化，這直接影響到了醫療保險治理中的決策、監督、管理和執行等一系列行為。盡管自由化、普遍化、多元化成為了醫療保險治理的主要發展趨勢，但值得重視的是，政府在醫療保險治理中的地位不僅沒有弱化，反而得到了加強，即強化了政府的監督和管理功能。這也反映了隨著人類社會經濟的發展，政府在保障社會福利和調控社會政策方面將扮演起越來越重要的角色。

三、醫療保險治理的邏輯歸宿:治理與善治

(一)治理與善治的內涵

英語中的治理源于拉丁文和古希臘語，原意是控制、引導和操縱。但是，自從20世紀90年代以來，西方經濟學家和政治學家賦予了治理以新的含義。例如，經濟學中的公司治理，管理學中的公共治理，政治學中的全球治理。關于治理的確切定義，國內外學術界還沒有達成一致的意見，治理理論的研究權威羅茨對有關治理的定義進行了如下總結:一是作為最小國家的管理活動的治理，它指的是國家削減公共開支，以最小的成本取得最大的效益;二是作為公司管理的治理，它指的是指導、控制和監督企業運行的組織體制;三是作為新公共管理的治理，它指的是將市場的激勵機制和私人部門的管理手段引入政府的公共服務;四是作為善治的治理，它指的是強調效率、法治、責任的公共服務體系;五是作為社會控制體系的治理，它指的是政府與民間、公共部門與私人部門之間的合作與互動;六是作為自組織網絡的治理，它指的是建立在信任與互利基礎上的社會協調網絡{19}。可見，治理已經發展成為一個內涵十分豐富的概念，它涵蓋了影響組織行為的一系列相關因素。善治則是對治理理論的進一步豐富和發展。善治是指使公共利益最大化的社會管理過程，其本質特征在于政府與公民對公共生活的合作管理，是政治國家與公民社會的一種新穎關系，是兩者的最佳狀態。善治具有以下六個基本要素，即合法性、透明性、責任性、法治、回應性和有效性。雖然現代治理理論還很不成熟，但它打破了社會科學中長期存在的兩分法，即市場與計劃、公共部門與私人部門、政治國家與公民社會、民族國家與國際社會;它把有效的管理看作是兩者的合作過程，強調管理就是合作，等等。所有這些都是對社會科學研究的貢獻，有積極的意義{20}。

“治理與善治”的思想也對全球社會保障治理產生了深遠的影響。國際社會保障學會建議，社會保障治理應以“善治”為發展方向，以增進系統績效，促進全球社會保障的可持續發展，并從宏觀政策、體制、管理三個不同層面提出了良好治理的具體目標{21}。

(二)醫療保險治理中的治理與善治

醫療保險治理涉及多主體、多部門、多層次，強調多元合作的“治理和善治”理論可以認為是對醫療保險“契約型”治理邏輯的總結和深化，無論是從理論上還是從實踐上來看，對醫療保險治理顯然都具有重要的指導意義。在醫療保險體系中，不僅存在著以私人保險治理為代表的公司治理，也存在著非營利組織治理，這兩種治理側重于微觀的組織機構治理，屬于典型的私人部門治理;更值得重視的是，醫療保險體系中還存在著以公共治理為主導的宏觀政策調控和體制管理方面的治理{22}。從技術層面上來說，醫療保險的“治理與善治”實際上就是一種公司治理與公共治理相結合的治理模式。

1. 醫療保險治理的基本原則

醫療保險的“治理與善治”強調參與性、激勵性和透明性。具體來看，我認為可以細化為以下五條基本原則:一是連貫的決策結構。該原則賦予醫療保險決策制定者權威、權利和資源，以實現其決策目標，但決策制定者也需對其行為負責，承擔相應的后果。二是利益相關方的參與。該原則的出發點是利益相關方的意見對于醫療保險治理來說都是有意義的，應該納入決策過程。三是透明性和信息可及性。該原則是為了確保決策參與者的信息可及性，這需要通過法治的途徑實現，例如，明文規定的法律條款和執行程序。四是有效的監督和管理。該原則的目的在于促使保險人為其行為負責，問責制不同于透明性原則，它是對醫療保險機構行為后果進行監管的一種獎懲機制。五是一致性和穩定性。該原則避免了政治周期變動帶來的政策制訂和執行的不確定性，確保了醫療保險制度能夠為其行為負責{23}。

2. 醫療保險治理的主要機制

從醫療保險機構的角度出發，醫療保險的治理機制可以分為外部治理和內部治理，前者側重于宏觀層面的決策和調控，后者則側重于微觀層面的管理和運行。

醫療保險外部治理關注的是醫療保險機構與其他利益相關者分享公共空間的方式，涉及到了醫療保險機構與政府、醫療機構、其他保險人、企業、個人之間關系的處理，因此，醫療保險的外部治理需要充分考慮有關法律政策、結構化談判、市場競爭、技術規劃等方面的問題{24}。法律政策的重要性在于醫療保險制度通常是由一系列的法律法規組成，它們成為醫療保險利益各方應遵循的基本“游戲規則”。例如，保險機構的資質認定、保險費率的厘定機制以及企業和個人的繳費義務等，都需要通過立法進行清晰明了和具有約束力的規定。然而，完全依賴于法律系統可能會使制度缺乏彈性，這是需要警惕的。結構化談判是在利益相關方的聯合決策框架下產生的，例如，德國就要求醫療保險的所有利益相關方通過談判的方式協商政府保險預算、雇主和雇員各自的保險費率、服務提供者的補償方式以及保險金覆蓋范圍。這種結構化談判機制具有很高的透明度，有利于建立社會一致和社會信任，但也可能引起不同利益集團的矛盾。市場競爭則屬于一種市場化的治理機制，例如，病人自由選擇醫療服務提供者，投保人自由選擇醫療保險基金或是在同一基金中選擇不同的服務包。目前最具爭議性的話題就是醫療保險費率應該在多大程度上由市場競爭機制決定，與此相關的問題則包括了共付額和扣除額的確定。技術規劃源于醫療保險中醫療和保險服務的專業化，醫療保險體系常常依照政府頒布的各種技術性指導條款進行治理，這些條款涉及到了定價、補償和受益等各方面內容。極度依賴技術指導可能將使醫療保險系統朝著至上而下的官僚化治理模式發展，因此，需要適度約束這種泛技術化的管理傾向，在必要的技術管理和不可避免的政治進程中尋求平衡。

醫療保險的內部治理關注的則是醫療保險機構的能力建設問題，不同性質的醫療保險機構在內部治理結構上存在著較大差異。社會醫療保險機構治理的目標在于協調各相關方的利益沖突，實現社會福利最大化。在典型的社會醫療保險機構中，由利益相關方代表組成的理事會是主要的治理主體，被保險人、雇主等利益相關方選舉出其各自的代表，理事會的席位和投票權是根據各方的繳費比例分配的;執行委員會成員由理事會任命，他們的行為受機構內部章程約束。商業醫療保險機構治理的目標則在于提高經營績效，實現公司利潤的最大化。商業化的醫療保險機構的內部治理結構與一般的公司治理結構相似，股東大會是其最高權力機關;董事會對股東大會負責，按照法律法規、公司章程和股東大會通過的決議履行其職責;監事會負責監督公司財務及監督董事會和管理人員的行為;執行委員會主要負責公司的日常經營。盡管以上兩類機構具有不同的治理目標和治理結構，但其治理的重點都在于建立一套有效的利益平衡和激勵約束機制，以提高機構的運營能力。

醫療保險的“契約型”治理邏輯強調了參與合作、激勵與約束相容、宏觀調控與微觀治理相結合的重要性，并在歐美醫療保險的歷史發展進程中得到了充分印證。“治理和善治”則為醫療保險的“契約型”治理提供了理論上和技術上的支持，為建立良好的醫療保險治理結構提供了有益的啟示。當前，中國已經確立了以“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”為總體目標的醫藥衛生體制改革方案，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助所組成的“三險一助”的新型醫療保障體系也已初步形成，如何構建符合中國國情的醫療保險治理結構以進一步實現制度優化，將成為中國醫療保障體系未來改革的重點。在此，對醫療保險治理進行理論上的梳理，顯然是具有一定現實意義的，這正是本文的目的所在。

注釋:

① T. Plumptre and J. Graham， Governance in the New Millennium: Challenges for Canada， Ottawa: Institute On Governance， 2000， p.25.

② 菲呂博騰、瑞切特:《新制度經濟學》，上海財經大學出版社1998年版，第25頁。

③ 埃里克·弗魯博頓、魯道夫·芮切特:《新制度經濟學:一個交易費用分析范式》，上海三聯書店、上海人民出版社2006年版，第191頁。

④⑨ 科斯、諾斯、威廉姆森等:《制度、契約與組織:從新制度經濟學角度的透視》，經濟科學出版社2003年版，第279、279頁。

⑤ 柯武剛、史漫飛:《制度經濟學:社會秩序與公共政策》，商務印書館2000年版，第232頁。

⑥ W. Eucken， This Unsuccessful Age or The Pains of Economic Progress， London， 1951， p.87.

⑦{13} 彼得·歐伯恩德、托馬斯·埃克、于爾根·策爾特、約亨·弗萊希曼:《衛生經濟學與衛生政策》，山西經濟出版社2007年版，第72、72頁。

⑧ 準租是指某項資產最優使用者超過次優使用者的價值，醫療保險中的準租是指機會主義可能對醫療資源的侵占，主要來源于國家、醫療機構、個人的信息不對稱以及與此相關的不完全的社保契約。

⑩{23} William D. Savedoff， Pablo Gottret， Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience， World Bank Publications， 2008， p.21， 21.

{11}{15}{24} R. B. Saltman， R. Busse， J. Figueras， Social Health Insurance Systems in Western Europe， Maidenhead and New York City: Open University Press， 2004， p.8， 8， 8.

{12} 舍曼·富蘭德、艾倫·C·古德曼、邁倫·斯坦諾:《衛生經濟學》，中國人民大學出版社2004年版，第256頁。

{14} 王琬:《管理式醫療模型與商業醫療保險——從信息不對稱視角看管理式醫療模型的應用》，《人文雜志》2007年第2期。

{16} 維克托·R·福克斯:《誰將生存?健康，經濟學和社會選擇》，上海人民出版社2000年版，第222頁。

{17} 中華人民共和國衛生部:《2008中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社2008年版，第258頁。

{18} Alexander Haarmann， Tanja Klenk， Philine Weyrauch， Beyond Policy Reforms: Governance Reforms in the Health Insurance Sector: Germany， France， and the Netherlands Compared， Paper for the Espanet Conference， Helsinki， 2008.

{19} 羅茨:《新的治理》，《政治研究》1996年第154期。

{20} 俞可平:《治理與善治》，社會科學文獻出版社2000年版，第14頁。

{21} Hector Inductivo， Global Trends in Social Security Governance， International Social Security Association， Manila， 2004.

{22} Vanessa Verdeyen and Bea Van Buggenhout， Social Governance: Corporate Governance in Institutions of Social Security， Welfare and Healthcare， International Social Security Review， 2003， 2， p.45-64.

作者簡介:王琬，女，1984年生，湖北洪湖人，中國人民大學中國社會保障研究中心博士生，北京，100872。

(責任編輯 劉龍伏)