衛生體制改革研究綜述

摘要當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求的矛盾還比較突出，“看病難，看病貴”的問題依然存在。為建設有社會主義特色醫藥衛生體制，提高全民健康水平，就必須堅持醫療衛生服務的公益性質，以農村為重點、實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，完善國民健康政策，健全基層醫療衛生服務體系，實現全面建設小康社會的目標。

關鍵詞衛生體制 醫改 看病貴

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

近幾年，我國衛生服務事業有了較大的發展，但隨著環境污染的嚴重，自然災害的增加，老齡化人口的增多，我國醫藥衛生工作又面臨著新的挑戰:城鄉醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，醫療保障制度不健全，醫院管理體制和運行機制不完善，醫藥費用上漲過快，造成醫療負擔過重。因此，深化醫藥衛生體制改革，是我國醫療衛生體制改革的重要措施，是適應老齡化社會，滿足人民群眾健康，創建城鄉和諧社會發展的需求。很多研究學者紛紛對中國醫療衛生體制改革的經驗進行評價，并積極為未來的改革方案出謀劃策。本文搜集整理了近年來發表的相關研究文獻，總結了有代表性的觀點和評論。

1 健全社區醫生首診制度

由于我國目前嚴重缺乏類似全科醫生這類的守門人，患者不管大病小病，都進大醫院，造成“看病難”的問題。

在英國，居民在社區內選擇一個自己滿意的全科醫生登記注冊，當患病時先到該醫生那里進行診治，如有必要，全科醫生再將其介紹到相應的上一級醫院或專門醫師那里繼續治療。地區行政部門將大部分資金按照注冊人數分配給全科醫生，使全科醫生成為資金持有者，并代表所管轄的居民購買二級或三級醫療服務。姜紅玲認為，這樣全科醫生在醫療服務活動中就起著雙重作用:一方面是醫療服務的“守門人”，引導醫療資源流向社區和初級衛生保健領域，一般的常見病、多發病和慢性病就在社區醫生那里診治，不必擠進大醫院。地區衛生局對全科醫生持有者實行獨立的預算;另一方面，全科醫生資金持有者將那些更適合進行初級治療的患者篩選出來，可以有效控制醫院醫療服務費用和提高居民醫療服務的利用效率。加大社區與醫院間的價格差距，形成小病進社區，大病進醫院的良性發展局面。另外，為消除居民在社區看病不放心的顧慮，衛生領域應多培養全科醫生，提高社區醫生業務水平和競爭意識。①

2 完善公費醫療與醫療保險制度

在城市公費醫療和勞保醫療中存在不可避免的道德風險問題，就醫者可以免費獲得住院和門診服務，過度消費現象十分嚴重，這就導致醫療資源分配和醫療服務提供的無效率。

村進和余央央認為:如果沒有有效的費用控制機制，醫療保險就可能會導致醫療費用的上漲，并不一定會緩解看病貴的問題。②潘常剛認為:只有規范了醫生的行為，克服了醫生道德風險，談補貼社會醫療保險才是有意義的，才有助于解決“看病貴”問題。社會經濟在發展，醫療費用肯定會上升，只有擴大社會醫療保險覆蓋率，通過第三方付費緩解醫療費用上升帶來的壓力才是一種有效的途徑。③

筆者認為:為實現醫療費用的合理分擔，應建立覆蓋全民的醫保制度。另外，引入市場競爭機制。首先，病人可自由選擇收費低，服務質量好的社區醫生。其次，保險公司也要通過市場競爭來獲取居民基本健康保險保單，這樣有助于解決“看病貴”的問題。

3 采取激勵約束機制規范醫生行為

王根賢認為:當醫生的工資收入同看病治療費用成正相關關系時，兼具服務建議者和提供者雙重身份的醫生可以很方便地實現誘發醫療需求的目標。④潘常剛在《中國醫療保障制度改革的困境與出路》中提出:我國醫療價格虛高，很大程度上是因為醫生的道德風險行為，導致有很多高價藥、大處方，從而加重了患者的醫療負擔。姜紅玲認為:可借鑒英國約束全科醫生的制度:全科醫生持有基金，使全科醫生擁有了剩余索取權，而居民有選擇權和退出權，全科醫生就必須提高服務質量，約束自己的行為以維護其聲譽，此制度對抑制醫生道德風險，控制醫療費用有極其重要的作用。

筆者認為:應將醫生的經濟收入與藥品費、住院費和化驗檢查費在賬面上脫鉤。另外，允許醫務人員通過多執業，或者自己開診所，以提高個人經濟收入。

4 逐步改革“以藥補醫”機制

4.1 改革補償機制

以藥補醫被認為是造成“看病貴”的一個重要原因。衛生部黨組書記高強明確表示“醫院現在實行的以藥補醫的政策，要逐步進行改革，這是當前醫院改革中的一個突出問題。”這意味著，我國將對實行了多年的“以藥補醫”的醫院補償機制進行改革。

4.2 合理補償醫療服務

全國政協委員、阜外心血管病醫院原院長高潤霖認為要根本扭轉以藥補醫的機制，就要落實醫改方案中提出的增設藥事服務費、適當調整部分醫療技術服務價格、增加財政投入和改革社會醫療保險的支付方式等多種措施，使醫療服務能夠得到合理補償。

4.3 建立國家基本藥物制度

衛生部政策法規司長劉新明認為:建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權益，轉變“以藥補醫”機制，也有利于促進藥品生產流通企業資源優化整合。

4.4 增加稅收，提供醫保水平

全國政協委員黃駿認為:要解決藥品加價帶來的看病貴問題，只需要讓大醫院交一定比例的稅就可以了。藥品賣得越多，醫院收入越多，那繳的稅就越多，繳的這些稅用來補貼給基層醫療機構，或者貼補到醫保中，提高醫保的保障水平，使患者受益。

5 建立信息公開、社會多方參與的監管制度

姜紅玲認為:全科醫生不但擁有比患者更多的專業知識，還能夠整合所有他們診斷治療過的患者的經驗，大大降低了信息不對稱的嚴重程度。孫洛平認為:最有效的辦法是由政府有關部門出面建立提供醫療服務信息的公共平臺，利用互聯網技術和數據統計技術收集并處理各家醫院的醫療服務的價格和質量信息，并向社會公眾提供。⑤

筆者認為:只有建立信息公開，使醫療費用盡可能地透明化，病人就醫時選擇費用低，服務質量好的醫院，從而增加了衛生領域的競爭力和監管力度，緩解了“看病難”的問題。

6 提高醫院衛生經濟管理效率

6.1 加強管理，加大預算約束力度

趙曼、呂國營認為:各級衛生行政部門要按照“轉變職能，理順關系，精兵簡政，提高效率”的原則，實行政事分開，加強衛生行業管理和依法行政。⑥李淑萍認為:加強財務管理是醫院優質高效低耗管理的有效途徑和方法，也是直接關系到提高醫院管理質量，取得經濟效益和社會效益的關鍵問題。⑦

6.2 實現無紙化辦公，降低成本

劉堅、劉曉輝等認為:以電子病歷為建設重點，開發符合國際規范的新型電子病歷系統，在此基礎上，以新型電子病歷系統為核心，開發醫院范圍內的多種臨床信息系統，實現以病人為中心的整體的臨床信息系統。⑧

6.3 建立健全藥品供應保障體系

新醫改指出:建立基本藥物的生產供應保障體系，在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用，基本藥物實行公開招標采購，統一配送，保障群眾基本用藥。 筆者認為:醫院只有完善管理機制，節能降耗，降低總成本費用，從而降低患者醫療費。另外，醫院和藥房可以直接從藥廠進貨，減少中間環節降低藥價。

7 強化政府在基本醫療衛生領域的責任

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“國家制定基本藥物零售指導價格，由省級人民政府根據招標情況確定本地區的統一采購價格”。這樣做遵循了市場規律和價格競爭機制，避免了“定點生產必然帶來行政壟斷”的弊端。

郝模林、尚立、劉俊認為解決“看病貴”等問題，關鍵是政府是否有決心和理性。要達成醫療、醫保、醫藥改革的目標，只要改革目前醫院的按項目收費方式，形成“總額預算+按服務單元(或病種、人頭)”支付方式，使得醫院只有減少不必要的服務和藥品利用，才能夠得到最大的收益，就能根除看病貴問題，給醫保收支平衡的外部環境，患者就能吃上“價廉質優”的藥品，徹底消除“以藥養醫”。⑨嚴鳳嬌認為:加強貧困地區農民群眾的健康教育和對衛生知識的宣傳，改善落后的衛生狀況，提高對疾病的認識和自身健康的重視，并做好預防、保健、醫療康復，使衛生服務的需要向公平性發展。⑩潘常剛認為:只有在做到了真正的“管辦分離”和強化醫療市場的聲譽機制之后，再談增加財政補貼才有意義。當然，財政補貼的重點應該是弱勢群體的醫療保障。

8 引入和發展市場機制

8.1 管辦分離，政事分開

潘常剛認為:我國醫療衛生領域管辦不分，導致政府行政力量擠出市場聲譽。中國醫藥企業管理協會副秘書長牛正乾認為:在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。北京大學政府管理學院教授顧昕認為:推動公立醫療機構的“管辦分開”，一方面能促進公立醫療機構改革;另一方面還可以使衛生行政部門的監管硬起來。

筆者認為:要實現真正的管辦分離，只有將國有醫院與衛生行政部門分開，交給沒有利益關系的第三方主辦，而衛生行政部門僅負責監管。

8.2 引入市場機制

鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院，醫療機構在謀求生存和發展的動力推動下，追求醫療資源收益的最大化。王仁田等認為:醫院培養、聘用激勵全體員工更好的為患者服務。只要病人滿意，其家屬及單位共同贊譽。

綜上所述，近年來，國內外學者從不同層面和不同視角對醫療衛生體制改革進行了大量的探索，并取得一些成績。毋庸置疑，這些研究深化了人們對醫改的認識，豐富了醫療衛生領域建設的內容，也在一定程度上推動和促進了我國醫療衛生事業的發展。同時，這些也為后續的研究工作奠定了堅實的理論基礎，提供了豐富的理論資源。我們應根據中國的國情，充分利用這些理論資源，切實解決“看病貴、看病難”的問題。

注釋

①姜紅玲.從醫生費用控制視角談社區衛生事業發展方向—基于英國全科醫生制度的經濟分析[J].中南財經政法大學報，2007(6).

②村進，余央央.醫療衛生體制改革:市場化，激勵機制與政府的作用[J].世界經濟文匯，2008(1).

③潘常剛.中國醫療保障制度改革的困境與出路[J].地方財政研究，2009(6):6.

④王根賢.關于醫療需求的經濟學分析[J].商業研究，2007(5).

⑤孫洛平.市場競爭性和我國的醫療體制改革——經濟學視角下的醫療體制改革模式[J].財貿研究，2008(1).

⑥趙曼，呂國營.社會醫療保險中的道德風險[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2007.

⑦李淑萍.醫院財務管理問題之我見[J].黑龍江科技信息，經濟論壇.

⑧劉堅，劉曉輝，周民偉，李小華.以電子病歷為基礎的整體臨床信息系統建設項目.

⑨郝模，林尚立，劉俊.解決看病貴等技術非常成熟，關鍵是政府的決心[J].中國衛資源，2007(5):3.

⑩嚴鳳嬌.我國衛生服務公平性的分析與對策[J].理論探新，2009(8).

潘常剛.醫院聲譽與患者就醫行為[J].衛生經濟研究，2006(8).

參考文獻

[1]楊團.關于我國醫療衛生體制改革的綜述[J].中國經貿導刊，2007.1:27.

[2]仲玲. 淺談新醫改方案下的醫院財務管理[J].資治文摘(管理版)，2009(3):71.