新型農村合作醫療定點醫療機構存在的問題與對策探討

摘要:新型農村合作醫療制度是關系農民群眾切身利益的大事，如何將這一大事辦好、辦實，需要各級各部門引起重視。通過監督檢查發現新型農村合作醫療定點醫療機構在運行中存在一些問題，對問題進行了分析。從強化認識、建章立制、加強督查等三方面提出了規范定點醫療機構管理的對策和措施，對新型農村合作醫療健康、有序運行將有一定的積極意義。

關鍵詞:合作醫療;農村;對策

中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)15-0039-02

新型農村合作醫療制度是黨中央國務院建設社會主義新農村，完善社會保障體系，幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平的一項重要舉措。我縣于2007年開始實行新型農村合作醫療制度，自2007年1月至2009年12月的三年中，我縣新農合已補償兌付醫藥費20.1萬人次，補償金額達10 770.15萬元，醫療衛生單位建設和業務也得到了較大的發展，基本達到了“農民得實惠、衛生得發展、政府得民心”的目標。通過監督檢查和內部稽查，我們發現在合作醫療運行中，特別是定點醫療機構還存在一些不容忽視的問題，需要引起我們的高度重視，探索規范管理、保證合作醫療安全有序運行的對策和措施。

一、定點醫療機構存在的主要問題

(一)政策認識不到位

部分醫療機構領導和工作人員對新農合政策的重要性、嚴肅性認識不足，缺乏全局和長遠發展觀念，管理不到位，制度不完善，責任不明確，沒有把新農合當做一項惠民政策來執行，只考慮醫院和個人的短期利益，想方設法鉆政策的空子，從中獲取不正當利益;個別單位甚至以“為農民多報銷費用”為幌子，與患者串通套取新農合基金;還有個別醫院以稽查拒付為理由，指使病人把矛盾集中上交到縣合作醫療經辦管理機構。

(二)制度執行不規范

1.住院指征把關不嚴、將門診病人改作住院病人和掛床住院現象較普遍。在監督檢查中發現，部分定點醫療機構，尤其是鄉鎮衛生院住院指征把關不嚴、將門診病人改作住院病人和掛床住院現象較普遍，造成住院病人數虛高、與實際核定床位數極不相符及病人不在床。如某鄉鎮衛生院核定床位數為10張，半年住院補償人次為638人，病床使用率達212.67%，根據群眾舉報，查實該院存在嚴重的將門診病人改作住院病人現象，且多數系醫務人員的近親屬、近鄰或本院職工。

2.藥品以甲代乙現象較突出。部分醫院存在嚴重的藥品以甲代乙現象，醫囑、處方與實際用藥不相符，有將目錄外藥品串換成目錄內藥品、營養藥品改為可報藥品及處方與醫囑隨意變更等現象。

3.病歷資料缺項較嚴重。很多醫院尤其是鄉鎮衛生院的病歷書寫不完善，缺項較多，缺乏及時、完整和真實性。如某衛生院86份出院病歷均無首頁、出院記錄、三測單、護理記錄及醫囑執行單，部分病歷醫囑單既無患者床號、姓名，又無醫生簽名和開醫囑時間，甚至根本沒有醫囑單。

4.治療用藥不合理。部分定點醫療機構違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》，濫用抗生素，抗生素使用檔次普遍偏高;或未嚴格執行“兩個目錄”，二線藥品和目錄外藥品控制不嚴;或小病大治，過度治療、用藥;或出院帶藥超量等。如某醫院一例小兒肺炎患者，入院體溫正常，無胸片檢查結果，醫囑同時使用頭孢呋■鈉、頭孢噻肟鈉、林可霉素、頭孢拉定四聯抗菌素，另外還使用了中藥及清開靈、雙黃連制劑。

5.存在超標收費、收費不服務和開搭車藥現象。有的存在超標準收取三大常規檢查費和收費未服務現象;有的處方劃價未分類標明，且普遍高于核定價格;有的除收取病人注射費外，違規加收一次性耗材費;有的將未住院病人的藥品記入住院參合病人的賬上，有的還存在增加手術病人費用負擔，從而增加基金支出的現象。

6.財務管理不規范。部分鄉鎮衛生院沒有按照財務制度，住院病人未開預交款收據，違反結算和補償兌付程序;財務核算混亂，門診和住院收入沒有分開，農合住院病人發生的費用沒有進行單獨核算，導致住院補償金額不相符和醫院財務往來賬目不清。

7.病人身份把關不嚴。某衛生院因經治醫生、工作人員和村支兩委把關不嚴，導致一未參合病人借用參合農民的醫療證在該院住院治療，違規套取補償金。

8.網上錄入人數與實際不相符。一些定點醫療機構網上錄入病人數與實際住院病人數不符，其原因一是參合病人身份錄入不準確與住院通知單錄入不及時;二是結算兌付不及時。

二、存在問題的原因

一是經濟利益的驅動。部分定點醫療機構，尤其是個別醫務人員只考慮醫院和個人的短期利益，想方設法鉆政策的空子，從中獲取不正當利益，把新農合當做醫院搞活和個人致富的手段。二是經辦機構經費不足。由于對農合經辦機構的工作經費、特別是基本建設經費預算不足，影響了工作正常開展，農合經辦機構只好通過審批后向定點醫療機構收取一定的贊助費，造成監管乏力。三是處理不嚴。由于新農合設在衛生部門管理，且農合經辦機構無處罰權利，在發現醫療單位違規行為時，因怕自揭家丑而帶來后患，很多是實行內部處理。加之目前沒有一部成文規定或法律對新農合定點醫療機構和農民套取基金行為作出規定及約束，法律的“真空”導致對合作醫療基金監管缺乏剛性。

三、規范管理的對策與措施

為了進一步規范定點醫療機構管理，切實維護參合農民的健康權益，強化工作責任，嚴肅工作紀律，確保農民救命錢安全及新農合健康、有序運行，有必要采取相應的對策和措施。

(一)強化認識，提高定點醫療機構政策與管理水平

實施新農村合作醫療是事關億萬農民切身利益的重要民生問題，2007—2009年連續三年都被省委、省政府列為民辦實事工程。各定點醫療機構要提高認識，把新農合作為醫院工作的大事來抓。院長是新農合管理的第一責任人，要制定切實可行的內部管理措施，要求院方與醫師、科室負責人簽訂管理協議，明確醫務人員行為規范和準則，重點限制超目錄用藥，過度用藥、檢查、治療及超標收費;要加強住院部病房與病人管理，并強化院、科兩級工作責任制，實行醫院內部晚班查房制度;要針對存在的問題與不足，認真進行剖析，提出整改措施;要以深入開展鄉鎮衛生院醫院管理年活動為契機，加強醫院領導及工作人員對新農合政策與規定的學習，進一步提高認識，把握政策，規范管理，確保新農合工作健康、有序、可持續發展。

(二)建章立制，規范新農合運行機制

1.嚴格控制住院指征。按照上級衛生行政部門的指導意見，出臺《新型農村合作醫療不予住院補償病種目錄》，作為各級定點醫療機構控制住院指征的依據。

2.控制住院病人請假率。根據各定點醫療機構住院病人管理不嚴，醫療安全意識不強，存在隨意請假、造假請假條的現象，要嚴格控制住院病人請假率，嚴禁危重病人請假，對超標和違規者不予補償。

3.推行新農合目錄藥品最高限價。鑒于定點醫療機構農合藥品價格較貴，導致次均住院費用偏高，為切實減輕農民群眾醫療費用負擔，要以國家基本藥物制度實施為契機，實行新農合藥品集中議價采購。

4.全面規范定點醫療機構財務管理。為了從源頭上堵塞漏洞，確保基金安全，要求所有定點醫院新農合財務一律實行統收統支，門診收入和住院收入全額入賬，及時開出農合住院病人預繳款收，各項收費統一使用財政監制的正規票據，票面金額與賬面金額必須相符，嚴禁弄虛作假，否則按情節作相應的處罰。

5.加強費用控制與審核、調查把關。嚴格控制各定點醫療機構“次均日費用、次均總費用、次均住院天數、自費藥品比例”四項指標和單病種費用，對超標和違規者一律按規定進行處罰兌現和核減。

6.建立網上實時監控平臺。新農合經辦機構和各定點醫療機構要加強新農合信息化建設，建立定點醫療機構醫院管理系統與新農合信息系統實進無縫接口和網上費用監控平臺，實現數據交換、在線費用審核和實時監控，切實提高監審的實時性和有效性，提升新農合科學管理水平。

7.加大財政投入力度。要加大對新農合的經費投入，讓經辦機構有錢辦事，確保各項日常工作正常運轉，盡量避免與定點醫療機構發生經濟利益關系，有利于進行日常監管。

(三)加強督查，完善新農合監管措施

1.加大稽查與查處力度。成立由衛生部門紀檢、監察、計財及合作醫療管理經辦機構等部門負責人組成的督查組，同時加強新農合經辦機構稽查隊伍能力建設，對定點醫療機構進行不定期稽查，對存在違紀違規行為的單位和個人，發現一起，查處一起，通報一起。

2.強化駐鄉鎮醫審干事工作紀律與責任。加強對鄉鎮醫審干事的管理與培訓，嚴肅工作紀律，強化工作責任，實行與駐醫院雙重考勤管理、電話簽到、下鄉登記、不定期查崗、病人出入院登記報告、連帶責任追究等制度。

3.完善制定定點醫療機構及工作人員新農合違紀違規責任追究辦法。根據有關法律法規和程序規定，由衛生、人事、監察部門聯合制定相關處罰措施，避免對違紀違規行為處理的失之于寬、失之于軟的局面。