摘要:民航總局為規(guī)范航空公司的運行控制,制定了《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》(CCAR-121)部,但是航空公司在具體執(zhí)行 CCAR-121部標(biāo)準(zhǔn)時依然存在很多的不規(guī)范行為和問題,這就給航空公司飛行安全帶來了隱患。通過分析航空公司在運行過程中不同類型的不規(guī)范行為和案例,并分析發(fā)生的原因,制定解決的建議和措施,使航空公司相關(guān)部門從業(yè)人員從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn),加強安全防范意識。
關(guān)鍵詞:運行控制;放行;違規(guī);航空公司
中圖分類號:D92文獻標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2010)15-0115-02
進入21世紀(jì),航空器設(shè)計和制造業(yè)有了迅猛的發(fā)展,飛機的安全性和可靠性都得到了很大的提高。但是先進的設(shè)備并不能消除人的不安全行為,從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計來看,人的不安全行為占到事故比例的80% [1],由此可見,航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性,人的失誤對飛機造成的威脅會更大,所以人們開始逐步加強人為因素的研究。
當(dāng)前,在研究航空安全事故時主要集中于機組人員的差錯上,誠然,直接控制飛機的機組人員的不安全行為會對飛行安全造成重大影響,然而航空公司的實際運營操作人員(如:簽派員、機務(wù))在運行中為了提高效率,故意違背CCAR-121部規(guī)章或者簡化運行的一些必要程序,這樣的違規(guī)行為和問題就給飛行安全帶來了隱患,如果沒能及時的發(fā)現(xiàn)和糾正也將導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此,我們在努力減少人的差錯的同時,也要加強對航空公司的運行監(jiān)管,防止違章行為的發(fā)生,提高航空飛行的安全性。
一、違規(guī)的類型
操作人員的不安全行為大致可以分為兩類:差錯(errors)和違規(guī)(violations) [2]。通常,差錯代表的是個人的導(dǎo)致沒有達到預(yù)期結(jié)果的精神和身體的活動;另一方面,違規(guī)指的是故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章,對安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的行為。據(jù)統(tǒng)計,很多組織的致命傷是這些不可寬恕的、完全“可以制止的”不安全行為造成的。
差錯是發(fā)生在組織制定的規(guī)章制度之內(nèi)的,而違規(guī)意味著故意忽視確保安全飛行的規(guī)章制度。違規(guī)主要分為四種形式 [3]:(1)習(xí)慣性違規(guī);這種違規(guī)本質(zhì)上講是習(xí)慣成自然,負有責(zé)任的管理者常常能容忍它們。比如:為節(jié)約成本安排機組超時飛行,以及連續(xù)多天飛行中間休息時間不足等等。(2)處境違規(guī);在當(dāng)時的特殊情況下發(fā)生的違規(guī),比如遭遇大面積雷雨本應(yīng)返航備降卻繞飛。當(dāng)面臨急劇變化的氣象情況時,考慮到公司的效益,此類違規(guī)多會發(fā)生。(3)偶然性違規(guī);這種違規(guī)是指偏離規(guī)章甚遠的孤立事件,它不是個人的典型行為模式,往往不為管理者所容忍。如峽谷低空飛行、做些禁止的機動動作。由于偶然性違規(guī)并不能代表人們的全部技能,要想預(yù)測非常困難,其帶來的潛在威脅也是巨大的。(4)特例違規(guī);這種違規(guī)不好界定,往往人們懷有很好的愿望,在特殊環(huán)境面臨特殊事件時所做出的違規(guī),例如機上乘客疾病發(fā)作,違規(guī)緊急迫降。
由違規(guī)的類型可見,違規(guī)產(chǎn)生的形式是多種的,并且還和多重心理因素有關(guān),下面我們就通過幾個典型案例展開分析。
二、航空公司違規(guī)案例分析
1.超載放行違規(guī)
案例介紹:S航空公司用B737-700型飛機執(zhí)行昆明—深圳航班,備降廣州。起飛前機長考慮到深圳有雷雨活動,要求增加1噸備份燃油,為避免航班延誤,機場配載部門沒有卸貨減載,僅由機長簽字確認(rèn)后放行飛機。
案例分析: 昆明機場的標(biāo)高1 894m為高原機場,跑道號碼為03/21號跑道,其中03號跑道的凈空條件不太好,對飛機的起飛限制較大,根據(jù)分析可知(表略),B737-700型飛機在加備份燃油后的起飛全重大于了該機場氣壓高度和起飛時環(huán)境溫度所確定的重量,屬于超載起飛,飛機起飛后有可能不能滿足離場超障要求,該飛行為不安全飛行事件。
經(jīng)分析,本案例中造成超載起飛的原因是,由于飛行簽派員對飛行性能知識的欠缺而違規(guī)放行了不符合起飛重量限制的飛機;再者機長對限制最大起飛重量的因素不夠了解,對超載起飛后的后果認(rèn)識不充分,設(shè)想如果飛機在起飛階段出現(xiàn)一次失效,就有可能不能滿足超障要求;更為嚴(yán)重的是,當(dāng)出現(xiàn)超載現(xiàn)象時航站配載部門為追求航班正點率沒有同意卸貨。因此,可以判定該次飛行存在安全隱患。
規(guī)章要求:根據(jù)121部第189條規(guī)定,渦輪發(fā)動機驅(qū)動的飛機不得以大于該飛機飛行手冊中對應(yīng)于該機場氣壓高度和起飛時環(huán)境溫度所確定的重量起飛 [4]。
安全措施和建議:飛機的最大起飛重量對航空運輸?shù)慕?jīng)濟性以及飛行的安全性有重要影響,航空公司為了增加飛機運輸?shù)慕?jīng)濟性希望飛機的起飛重量越大越好。而實際飛行中,飛機的最大起飛重量受到場道條件、起飛航道性能、剎車能量、輪胎速度、越障能力等因素的限制[5]。
這個不安全事件,暴露出了該航空公司簽派員專業(yè)技能知識的欠缺,以及對121部規(guī)章不熟悉。飛行簽派人員在實際工作中應(yīng)該熟練掌握有關(guān)飛行性能的知識,熟悉機場的起飛分析程序和限制條件,充分認(rèn)識到最大起飛重量的限制對確保飛行安全的重要性;航空公司也必須加強從業(yè)人員的技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn),每個員工也應(yīng)自覺遵章守紀(jì),同時監(jiān)督其他員工不違紀(jì)違規(guī)。
2.機組判斷失誤違規(guī)進場
案例介紹:Y航空公司B737-300型飛機執(zhí)行西雙版納—昆明飛行任務(wù),在昆明機場由南向北著陸過程中遭遇雷雨天氣,機組在不具備著陸條件的情況下盲目進近,造成飛機速度大而沖出跑道。
案例分析:根據(jù)對飛行數(shù)據(jù)的調(diào)查分析,在這一事故中有多處違章違規(guī)現(xiàn)象,如(1)飛行時間超時。該機組當(dāng)日飛行時間11小時13分,值勤時間為16小時48分,均超出規(guī)定要求;(2)在進近過程中機組未按照規(guī)定念著陸檢查單;(3)嚴(yán)重違反《八該一反對》中關(guān)于備降和復(fù)飛的要求,在該采取措施時猶豫不決。
規(guī)章要求:根據(jù)121部P章機組成員飛行時間限制要求,當(dāng)飛行機組配備3名駕駛員時,駕駛員值勤期最多16小時,該值勤期內(nèi)的飛行時間不得超過10小時 [4]。
安全措施和建議:通過這個重大飛行事故的教訓(xùn),再次強調(diào)各單位執(zhí)行國家、民航總局的各項政策、法規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)的重要性及必要性,在運行中必須嚴(yán)格執(zhí)行民航局121部和《八該一反對》的要求,切實按規(guī)章辦事,加強操作的規(guī)范性;再者,也要加強對飛行機組的技術(shù)管理,提高業(yè)務(wù)理論水平,在嚴(yán)格按照飛行手冊的規(guī)定飛行的同時加強自身的分析判斷能力,始終將保證飛行安全放在首位。
3.機務(wù)維修違規(guī)操作
案例介紹:X航空公司TY154M型飛機執(zhí)行西安—廣州航班飛行任務(wù)。起飛后飛機發(fā)生飄擺,無法控制,約10分鐘飛機空中解體墜毀,導(dǎo)致機毀人亡的一等飛行事故。
案例分析:經(jīng)過現(xiàn)場勘察及模擬試驗結(jié)果表明,事故的原因是由于地面維護人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互插錯,維修時又未能發(fā)現(xiàn)該情況,飛機帶著差錯故障起飛而導(dǎo)致的。經(jīng)調(diào)查,在該空難事故中Y航空公司在機務(wù)維修工作中有多處違規(guī),如(1)未能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定,有嚴(yán)重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象;(2)當(dāng)事的飛機維修人員無上崗合格證,對可能影響飛行安全性能的部位沒有執(zhí)行有關(guān)的檢驗規(guī)定等。
規(guī)章要求:根據(jù)121部第 371條維修人員資格要求,從事工程技術(shù)管理、維修質(zhì)量管理和飛機放行的人員應(yīng)當(dāng)具有CCAR-66部的《維修人員執(zhí)照》,其專業(yè)和機型類別應(yīng)當(dāng)與所從事的工作相適應(yīng) [4]。
安全措施和建議:經(jīng)過這次事故教訓(xùn),對維修工作提出了更高的要求,要加強機務(wù)維修的質(zhì)量保障體系,完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定,強化各類人員的技術(shù)培訓(xùn),保證從業(yè)人員的專業(yè)性和權(quán)威性。
4.特例違規(guī)事件
特例違規(guī)事件由于其特殊性和突發(fā)性,在實際飛行中發(fā)生的情況不多,一旦出現(xiàn)必是十分緊急的,違反相關(guān)規(guī)定更是不可避免。如2008年2月12日一架從深圳途經(jīng)青島飛往沈陽的航班,機上一名乘客心臟病發(fā)生命垂危,機組人員為救乘客,違規(guī)臨時迫降福州。
首先要認(rèn)清的一點是,人們懷著良好的動機而違反了規(guī)定,這種違規(guī)是為了讓事情往好的一面發(fā)展,我們應(yīng)該將它和一般違規(guī)區(qū)別對待。當(dāng)發(fā)生這種特殊情況時,機組人員或者相關(guān)從業(yè)人員不能被條款規(guī)章束縛了,要充分發(fā)揮處事的機動性和靈活性,加強自身的危機處理能力和應(yīng)變能力,更要懂得權(quán)衡事件的輕重。我們常說保證飛行的安全說到底就是為了保證人的生命,因此以安全為重就是以生命為重。這類為挽救人的生命而發(fā)生的違規(guī)事件是能夠為人們所諒解的,也是必須的。
三、小結(jié)
通過對上述典型違規(guī)事件的分析可以發(fā)現(xiàn),各類人員的違章操作以及航空公司的違章經(jīng)營或管理缺陷,是造成事故的主要因素,有些情況下甚至就是導(dǎo)致事件的直接原因。在血的教訓(xùn)面前,我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到:違規(guī)會嚴(yán)重威脅飛行安全。只有大家都按照正確的程序和規(guī)章去做,安全才有保障,一旦這個前提被破壞了,那么整個安全體系就會處于危險狀態(tài)。
參考文獻:
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