摘要:民航總局為規(guī)范航空公司的運(yùn)行控制,制定了《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》(CCAR-121)部,但是航空公司在具體執(zhí)行 CCAR-121部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)依然存在很多的不規(guī)范行為和問題,這就給航空公司飛行安全帶來了隱患。通過分析航空公司在運(yùn)行過程中不同類型的不規(guī)范行為和案例,并分析發(fā)生的原因,制定解決的建議和措施,使航空公司相關(guān)部門從業(yè)人員從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),加強(qiáng)安全防范意識(shí)。
關(guān)鍵詞:運(yùn)行控制;放行;違規(guī);航空公司
中圖分類號(hào):D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)15-0115-02
進(jìn)入21世紀(jì),航空器設(shè)計(jì)和制造業(yè)有了迅猛的發(fā)展,飛機(jī)的安全性和可靠性都得到了很大的提高。但是先進(jìn)的設(shè)備并不能消除人的不安全行為,從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)來看,人的不安全行為占到事故比例的80% [1],由此可見,航空器的可靠性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人的操作可靠性,人的失誤對(duì)飛機(jī)造成的威脅會(huì)更大,所以人們開始逐步加強(qiáng)人為因素的研究。
當(dāng)前,在研究航空安全事故時(shí)主要集中于機(jī)組人員的差錯(cuò)上,誠然,直接控制飛機(jī)的機(jī)組人員的不安全行為會(huì)對(duì)飛行安全造成重大影響,然而航空公司的實(shí)際運(yùn)營操作人員(如:簽派員、機(jī)務(wù))在運(yùn)行中為了提高效率,故意違背CCAR-121部規(guī)章或者簡化運(yùn)行的一些必要程序,這樣的違規(guī)行為和問題就給飛行安全帶來了隱患,如果沒能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正也將導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此,我們?cè)谂p少人的差錯(cuò)的同時(shí),也要加強(qiáng)對(duì)航空公司的運(yùn)行監(jiān)管,防止違章行為的發(fā)生,提高航空飛行的安全性。
一、違規(guī)的類型
操作人員的不安全行為大致可以分為兩類:差錯(cuò)(errors)和違規(guī)(violations) [2]。通常,差錯(cuò)代表的是個(gè)人的導(dǎo)致沒有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的精神和身體的活動(dòng);另一方面,違規(guī)指的是故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章,對(duì)安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的行為。據(jù)統(tǒng)計(jì),很多組織的致命傷是這些不可寬恕的、完全“可以制止的”不安全行為造成的。
差錯(cuò)是發(fā)生在組織制定的規(guī)章制度之內(nèi)的,而違規(guī)意味著故意忽視確保安全飛行的規(guī)章制度。違規(guī)主要分為四種形式 [3]:(1)習(xí)慣性違規(guī);這種違規(guī)本質(zhì)上講是習(xí)慣成自然,負(fù)有責(zé)任的管理者常常能容忍它們。比如:為節(jié)約成本安排機(jī)組超時(shí)飛行,以及連續(xù)多天飛行中間休息時(shí)間不足等等。(2)處境違規(guī);在當(dāng)時(shí)的特殊情況下發(fā)生的違規(guī),比如遭遇大面積雷雨本應(yīng)返航備降卻繞飛。當(dāng)面臨急劇變化的氣象情況時(shí),考慮到公司的效益,此類違規(guī)多會(huì)發(fā)生。(3)偶然性違規(guī);這種違規(guī)是指偏離規(guī)章甚遠(yuǎn)的孤立事件,它不是個(gè)人的典型行為模式,往往不為管理者所容忍。如峽谷低空飛行、做些禁止的機(jī)動(dòng)動(dòng)作。由于偶然性違規(guī)并不能代表人們的全部技能,要想預(yù)測(cè)非常困難,其帶來的潛在威脅也是巨大的。(4)特例違規(guī);這種違規(guī)不好界定,往往人們懷有很好的愿望,在特殊環(huán)境面臨特殊事件時(shí)所做出的違規(guī),例如機(jī)上乘客疾病發(fā)作,違規(guī)緊急迫降。
由違規(guī)的類型可見,違規(guī)產(chǎn)生的形式是多種的,并且還和多重心理因素有關(guān),下面我們就通過幾個(gè)典型案例展開分析。
二、航空公司違規(guī)案例分析
1.超載放行違規(guī)
案例介紹:S航空公司用B737-700型飛機(jī)執(zhí)行昆明—深圳航班,備降廣州。起飛前機(jī)長考慮到深圳有雷雨活動(dòng),要求增加1噸備份燃油,為避免航班延誤,機(jī)場配載部門沒有卸貨減載,僅由機(jī)長簽字確認(rèn)后放行飛機(jī)。
案例分析: 昆明機(jī)場的標(biāo)高1 894m為高原機(jī)場,跑道號(hào)碼為03/21號(hào)跑道,其中03號(hào)跑道的凈空條件不太好,對(duì)飛機(jī)的起飛限制較大,根據(jù)分析可知(表略),B737-700型飛機(jī)在加備份燃油后的起飛全重大于了該機(jī)場氣壓高度和起飛時(shí)環(huán)境溫度所確定的重量,屬于超載起飛,飛機(jī)起飛后有可能不能滿足離場超障要求,該飛行為不安全飛行事件。
經(jīng)分析,本案例中造成超載起飛的原因是,由于飛行簽派員對(duì)飛行性能知識(shí)的欠缺而違規(guī)放行了不符合起飛重量限制的飛機(jī);再者機(jī)長對(duì)限制最大起飛重量的因素不夠了解,對(duì)超載起飛后的后果認(rèn)識(shí)不充分,設(shè)想如果飛機(jī)在起飛階段出現(xiàn)一次失效,就有可能不能滿足超障要求;更為嚴(yán)重的是,當(dāng)出現(xiàn)超載現(xiàn)象時(shí)航站配載部門為追求航班正點(diǎn)率沒有同意卸貨。因此,可以判定該次飛行存在安全隱患。
規(guī)章要求:根據(jù)121部第189條規(guī)定,渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)的飛機(jī)不得以大于該飛機(jī)飛行手冊(cè)中對(duì)應(yīng)于該機(jī)場氣壓高度和起飛時(shí)環(huán)境溫度所確定的重量起飛 [4]。
安全措施和建議:飛機(jī)的最大起飛重量對(duì)航空運(yùn)輸?shù)慕?jīng)濟(jì)性以及飛行的安全性有重要影響,航空公司為了增加飛機(jī)運(yùn)輸?shù)慕?jīng)濟(jì)性希望飛機(jī)的起飛重量越大越好。而實(shí)際飛行中,飛機(jī)的最大起飛重量受到場道條件、起飛航道性能、剎車能量、輪胎速度、越障能力等因素的限制[5]。
這個(gè)不安全事件,暴露出了該航空公司簽派員專業(yè)技能知識(shí)的欠缺,以及對(duì)121部規(guī)章不熟悉。飛行簽派人員在實(shí)際工作中應(yīng)該熟練掌握有關(guān)飛行性能的知識(shí),熟悉機(jī)場的起飛分析程序和限制條件,充分認(rèn)識(shí)到最大起飛重量的限制對(duì)確保飛行安全的重要性;航空公司也必須加強(qiáng)從業(yè)人員的技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn),每個(gè)員工也應(yīng)自覺遵章守紀(jì),同時(shí)監(jiān)督其他員工不違紀(jì)違規(guī)。
2.機(jī)組判斷失誤違規(guī)進(jìn)場
案例介紹:Y航空公司B737-300型飛機(jī)執(zhí)行西雙版納—昆明飛行任務(wù),在昆明機(jī)場由南向北著陸過程中遭遇雷雨天氣,機(jī)組在不具備著陸條件的情況下盲目進(jìn)近,造成飛機(jī)速度大而沖出跑道。
案例分析:根據(jù)對(duì)飛行數(shù)據(jù)的調(diào)查分析,在這一事故中有多處違章違規(guī)現(xiàn)象,如(1)飛行時(shí)間超時(shí)。該機(jī)組當(dāng)日飛行時(shí)間11小時(shí)13分,值勤時(shí)間為16小時(shí)48分,均超出規(guī)定要求;(2)在進(jìn)近過程中機(jī)組未按照規(guī)定念著陸檢查單;(3)嚴(yán)重違反《八該一反對(duì)》中關(guān)于備降和復(fù)飛的要求,在該采取措施時(shí)猶豫不決。
規(guī)章要求:根據(jù)121部P章機(jī)組成員飛行時(shí)間限制要求,當(dāng)飛行機(jī)組配備3名駕駛員時(shí),駕駛員值勤期最多16小時(shí),該值勤期內(nèi)的飛行時(shí)間不得超過10小時(shí) [4]。
安全措施和建議:通過這個(gè)重大飛行事故的教訓(xùn),再次強(qiáng)調(diào)各單位執(zhí)行國家、民航總局的各項(xiàng)政策、法規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)的重要性及必要性,在運(yùn)行中必須嚴(yán)格執(zhí)行民航局121部和《八該一反對(duì)》的要求,切實(shí)按規(guī)章辦事,加強(qiáng)操作的規(guī)范性;再者,也要加強(qiáng)對(duì)飛行機(jī)組的技術(shù)管理,提高業(yè)務(wù)理論水平,在嚴(yán)格按照飛行手冊(cè)的規(guī)定飛行的同時(shí)加強(qiáng)自身的分析判斷能力,始終將保證飛行安全放在首位。
3.機(jī)務(wù)維修違規(guī)操作
案例介紹:X航空公司TY154M型飛機(jī)執(zhí)行西安—廣州航班飛行任務(wù)。起飛后飛機(jī)發(fā)生飄擺,無法控制,約10分鐘飛機(jī)空中解體墜毀,導(dǎo)致機(jī)毀人亡的一等飛行事故。
案例分析:經(jīng)過現(xiàn)場勘察及模擬試驗(yàn)結(jié)果表明,事故的原因是由于地面維護(hù)人員將傾斜阻尼插頭(Щ7)和航向阻尼插頭(Щ8)相互插錯(cuò),維修時(shí)又未能發(fā)現(xiàn)該情況,飛機(jī)帶著差錯(cuò)故障起飛而導(dǎo)致的。經(jīng)調(diào)查,在該空難事故中Y航空公司在機(jī)務(wù)維修工作中有多處違規(guī),如(1)未能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定,有嚴(yán)重違反操作規(guī)程的現(xiàn)象;(2)當(dāng)事的飛機(jī)維修人員無上崗合格證,對(duì)可能影響飛行安全性能的部位沒有執(zhí)行有關(guān)的檢驗(yàn)規(guī)定等。
規(guī)章要求:根據(jù)121部第 371條維修人員資格要求,從事工程技術(shù)管理、維修質(zhì)量管理和飛機(jī)放行的人員應(yīng)當(dāng)具有CCAR-66部的《維修人員執(zhí)照》,其專業(yè)和機(jī)型類別應(yīng)當(dāng)與所從事的工作相適應(yīng) [4]。
安全措施和建議:經(jīng)過這次事故教訓(xùn),對(duì)維修工作提出了更高的要求,要加強(qiáng)機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量保障體系,完善和健全維修的操作規(guī)程和檢查規(guī)定,強(qiáng)化各類人員的技術(shù)培訓(xùn),保證從業(yè)人員的專業(yè)性和權(quán)威性。
4.特例違規(guī)事件
特例違規(guī)事件由于其特殊性和突發(fā)性,在實(shí)際飛行中發(fā)生的情況不多,一旦出現(xiàn)必是十分緊急的,違反相關(guān)規(guī)定更是不可避免。如2008年2月12日一架從深圳途經(jīng)青島飛往沈陽的航班,機(jī)上一名乘客心臟病發(fā)生命垂危,機(jī)組人員為救乘客,違規(guī)臨時(shí)迫降福州。
首先要認(rèn)清的一點(diǎn)是,人們懷著良好的動(dòng)機(jī)而違反了規(guī)定,這種違規(guī)是為了讓事情往好的一面發(fā)展,我們應(yīng)該將它和一般違規(guī)區(qū)別對(duì)待。當(dāng)發(fā)生這種特殊情況時(shí),機(jī)組人員或者相關(guān)從業(yè)人員不能被條款規(guī)章束縛了,要充分發(fā)揮處事的機(jī)動(dòng)性和靈活性,加強(qiáng)自身的危機(jī)處理能力和應(yīng)變能力,更要懂得權(quán)衡事件的輕重。我們常說保證飛行的安全說到底就是為了保證人的生命,因此以安全為重就是以生命為重。這類為挽救人的生命而發(fā)生的違規(guī)事件是能夠?yàn)槿藗兯徑獾模彩潜仨毜摹?/p>
三、小結(jié)
通過對(duì)上述典型違規(guī)事件的分析可以發(fā)現(xiàn),各類人員的違章操作以及航空公司的違章經(jīng)營或管理缺陷,是造成事故的主要因素,有些情況下甚至就是導(dǎo)致事件的直接原因。在血的教訓(xùn)面前,我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到:違規(guī)會(huì)嚴(yán)重威脅飛行安全。只有大家都按照正確的程序和規(guī)章去做,安全才有保障,一旦這個(gè)前提被破壞了,那么整個(gè)安全體系就會(huì)處于危險(xiǎn)狀態(tài)。
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