新農村建設中的保定新農村合作醫療問題研究

[摘 要]新型農村合作醫療是針對農民開展的利國利民的醫療保障制度。保定市新型農村合作醫療從2005年起正式開展，迄今為止已經五年有余，本文試圖通過對其實施情況進行調查、分析，并找到切實可行的辦法和措施。

[關鍵詞] 新農村合作醫療 實施情況 問題 對策

農民本是改革開放的主力軍，城市建設的中堅力量，但是在二元社會管理體制下，他們所享有的由國家提供的社會福利卻微乎其微。一些農民“因病致貧、因病返貧”的現象在農村地區非常普遍。新型農村合作醫療制度作為現階段“唯一可行的”、適合農民的一種醫療保障制度，將逐步排解農民的后顧之憂。保定市新農合醫療工作開展已經五年有余，本文試圖對保定市新農村合作醫療的具體實施情況做一些評析。

一、保定市新型農村合作醫療的現狀分析

新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其主要目的是為了緩解農民因病致貧、因病返貧的現象，幫助農民抵御大病風險。保定市從2005年開始實施新型農村合作醫療制度，至今已五年有余，實施情況如下:

1.保定市新型農村合作醫療實施情況現狀

(1)新型農村合作醫療參合情況:2005年1月1日起，保定市淶源縣作為河北省第二批試點縣開始實行新農合醫療的試點工作。2006年又先后有涿州市、定州市、望都縣陸續開始試點。直到2009年，我市25個縣(市、區)及從高碑店分離出來的白溝#8226;白洋淀溫泉城管理區新農合已覆蓋農業人口898.0596萬，其中參合人口778.2877萬人，參合率達到86.66%，比上年提高4.16個百分點;參加新農合戶數205205.1501萬戶，占總戶數的86.6%;參合貧困人口總數也達到了28.6798萬人，一定程度上緩解了貧困人群的生活困難。

(2)新型農村合作醫療籌資情況:2009年籌資總額80444.06萬元。其中包括:農民個人繳費15565.75萬元(其中:醫療救助貧困人口496.41萬元，其它資助70.28萬元);縣級全部配套資金8061.98萬元;市級全部配套資金7355.97萬元;省級全部配套資金15672萬元(已扣除因2008年三區多報參合率多撥付的43萬元);中央配套資金33611萬元(也已扣除因2008年三區多報參合率多撥付的43萬元);利息收入161.03萬元;其他收入

16.33萬元 。

(3)報免情況:截止2009年底，全市總補償3127398人次，同比增長21%;補償總費用73879.81萬元，同比增長22%。其中，住院補償590624人次，補償金額66780.15萬元;門診家庭賬戶補償2055140人次，補償金額5496.75萬元;各門診統籌試點縣目前門診統籌補償434299人次，補償金額251.99萬元;正常分娩補償25977次，補償金額306.74萬元;特殊病種大額門診補償21358人次，補償金額1044.18萬元。統籌基金使用率為93.84%。平均次均住院費用2939元，全市住院補償比為38.47%，平均轉診率為12.49%。

這些數據表明新型農村合作醫療的推行在一定程度上緩解了保定市農民“看病難、看病貴”的問題，取得了可喜的成果，新型農村合作醫療正朝著健康有序的方向發展。

2.保定市新型農村合作醫療取得的成果。

(1)保定市新型農村合作醫療的制度框架和運行機制已經基本形成。一是基本形成了政府領導、衛生主辦、部門協作、經辦機構運作、醫療機構服務和農民群眾參與的管理體制;二是建立了以戶為單位自愿參加，以縣、區為單位統籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制;三是形成了符合各地實際情況的統籌補償及醫療費用結算報銷機制;四是建立了有關方面和農民參與，以基金運行和審核報付為核心的監管制度;五是形成了醫療服務和藥品供應等方面的規范體系，初步建立了與新型農村合作醫療制度相互銜接、互為補充的醫療救助制度。

(2)保定市推行試點以來，許多農民從中受益，且受益人數不斷增加，農民的就醫經濟負擔有所減輕。新型農村合作醫療得到大部分農民的支持和肯定，參合率不斷上升。在短短的五年時間內使農民對于醫療保障最迫切的要求得到了部分的滿足。大部分農民認為新型農村合作醫療對自己或者家人有利，大病報銷后能夠在一定程度上減輕患者的經濟負擔。

二、我市新型農村合作醫療目前面臨的主要問題

1.對于新型農村合作醫療的管理和監督不到位

當今的新型農村合作醫療只是由各級衛生部門負責實施，各級政府并沒有成立專門、獨立的管理機構，造成責權不明，管理冗繁，工作效率低下，同時，相應的監督機制還未完全建立，使得不能及時向參合農民發放補償資金，損害了參合農民的利益的情況還不能杜絕。同時，各類衛生機構也缺乏相應規范制度管理，出現過度消費、超前消費等情況，損害了農民的利益，甚至在某種程度上加重了農民的經濟負擔。

2.補償基金收入方面尚需改進

(1)資金籌集難，尤其是貧困地區籌資難度較大

新型農村合作醫療雖然強調“個人、集體和政府多方籌資”，“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制”，由于縣鄉財政調控能力較低，財政對衛生的投入相對減少，因此主要的資金還是負擔在農民自己身上。在一些農村經濟相對落后的貧困地區，農民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足，從而導致財政支出困難，補償資金難以按時發放，因病致貧和因病返貧的情況并沒有根本改變。

(2)運轉經費短缺與地方財政承受力之間存在矛盾

政府現有財政承受力不足以支持農村合作醫療體系的運轉，加上農民的數量眾多，現有的財政資金投入遠不能滿足新農合運轉的資金需要。而且合作醫療機構并不是獨立機構，而是掛靠在衛生部門，辦公經費只是由衛生部門列支。同時，由于參合資金的收取未形成規范化運作，多數試點縣都是在每年收繳新農合費用時突擊宣傳集中入戶。這樣的籌資運行模式使得籌資環節成本高難度大，既消耗人力物力財力又消耗鄉村兩級干部大量精力。

(3)農民參合的意愿還有待進一步提高

在現有條件下，農民健康投資意識、共濟意識以及風險意識比較差，對自身健康重視程度不夠，對以后地就醫問題也沒有相應的考慮。同時，很多農民存在對管理者和對政策穩定性的不信任，對于自己需要參保資金地利用不清楚使用價值，唯恐是亂攤派。加上農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參與意愿有一定影響。同時，政府在宣傳中對如何享受新型農村合作醫療權利的解釋不夠，降低了文化水平不高的農民對新型農村合作醫療全面了解的程度，增加了理解的難度。

3. 補償資金支出方面有待完善改進

(1)補償范圍小，報銷比例低且各級醫院報銷比例不一致

農村抗大病的能力明顯不足。由于現行的起付線和報銷比例較低，患者得到的補償數額不大。雖然從2009年起，新型農村合作醫療的年最高報免額度提高到3萬元，但由于大部分患者在住院治療時，部分所用藥物及檢查項目并不在報免范圍內，即使住院費用在最高報免額度內，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%左右無法從根本上解決農民 “因病致貧、因病返貧”的問題。

在鄉(鎮)醫院、縣醫院，不同等級醫院住院費的報銷比例是不一樣的，鄉級住院補償比為70%至80%;縣級為為60%至70%;縣以上為住院補償比為45%至60%，并且需要由戶籍所在地的鄉醫院開出轉院證明，只有當地鄉醫院同意了才能轉到縣醫院。在這種不同醫院不同報銷比例及經原醫院同意才能轉院的制度下，基本上限制了農民到醫療水平和資源相對較好的醫院就醫的意愿。

(2)報銷手續在現實操作中與農民的期望有矛盾

新型農村合作醫療報銷操作中，不少農民普遍反映報銷的計算過程過于復雜，報銷結果正確與否，農民本人無法核對。大病醫療費用的先支付、后報銷的報銷方式把許多連啟動治療資金都難湊齊的農民擋在了醫院門外。對有能力參加合作醫療，而無能力治療疾病，參加了合作醫療的農民毫無意義，合作醫療仍然無法從根本上解決這部分農民因為經濟原因而造成的“看病難”問題。

4. 基層醫療機構自身軟、硬件建設滯后

(1)基層醫護人員缺乏，且醫護人員素質有待提高

相對縣級和市級醫療機構而言，鄉鎮衛生院對參合農民的報銷比例是最高的，縣級和市級醫療機構則遞減。即便如此，農民生病后還是愿意去縣或市里的大醫院看病，原因還在于農民到鄉鎮衛生院看病不放心，但究其深層原因，最終還是在于鄉鎮(村)衛生院缺醫生，尤其缺乏好醫生，無法適應農民的就醫需求，這也是目前基層醫院的普遍現狀和基層衛生服務機構當前面臨的最大難題。

(2)管理和監督有待加強

目前農村合作醫療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上，只是涉及衛生、財政、民政部門，而審計、農業、發改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監督，中醫藥和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫療的組織管理體系中來，在宏觀上沒有形成符合農村社會發展水平的醫療保障政策體系。因此，加強定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行內部及外部審計的監督機制是今后的一項重點任務。

三、保定市發展新農合的對策與建議

1. 探索建立相對穩定的資金籌集體系

(1)建立多元化的籌資豐富資金來源

建立“政府行為，社會支持，商業保險保障”的籌資體系。政府引導支持，各級政府進一步加大對新農合的投入比例。同時，政府在對地方工作績效評估中將新農合的實施情況列入考核內容，在此基礎上，財政部門可以建立專項基金，并適當向貧困地區、邊遠地區和老革命根據地傾斜，以解決這些地區合作醫療方面財力不足的問題，并完善相應的監管機制，做到專款專用。

(2)按照農民收入比重區別繳費金額

在農民收入相對較高的地區可以適當增加繳費金額，而貧困地區的農民收入已經很少，如果還要繳納較多地醫療保險中個人承擔的部分，反而會增加了農民負擔。三農問題的核心是農民增收問題，要增加農民收入另一個層面就是要減少農民各種費、稅的繳納，因此，在貧困地區，減少醫療保險繳費，也是一種有利于發展農村、增加農民收入的方式。

2. 進一步規范監管機制，強化日常監督

(1)建立預警機制，構筑堅實防線

監察、人事、衛生、財政等相關部門聯合制定對違反新型農村合作醫療制度進行行政處罰的有關規定或制度，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。要重點對藥價進行監管，確保區域內定點醫療機構間藥價的統一。同時，對不按規定核實參加新農合人員身份，造成冒名頂替等行為依法依紀進行處理或處罰。

(2)嚴格規范運作程序，建立長效督導機制

隨著新型農村合作醫療的全面推進，基金規模越來越大，監管任務也越來越重。省、市、縣財政、監察、審計等要切實加強對合作醫療基金的監督力度，建立健全合作醫療基金監督制度，形成有效的監管機制。首先，要建立定點醫療機構準入和退出制度，引入競爭機制，實行動態管理。第二，各級衛生行政部門要采取定期和不定期的方式，對定點醫療機構的服務和日常管理進行檢察。第三，要建立由參合農民組成的監督小組與新農合經辦機構對定點醫療機構的服務情況和管理狀況的不定期評議制度，完善監督機制。對評議不合格或排名在最后的醫療機構要取消其定點資格。第四，對于經常違反規定給病人亂開大檢查和大處方的醫生，除了吊銷他的處方權之外，應通過通告的形式告知參合農民，提高他們的警惕性，從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。

3. 多方參與，正確引導農民自愿參加新型農村合作醫療

根據農民的特點設計出使他們更能夠接受的多種宣傳形式和內容，從正面引導農民。政府應該加大宣傳力度，通過各種方式向農民宣傳參加新型農村合作醫療的目的、意義和必要性，解釋參加的辦法、權利和義務，合作醫療經費的籌集、使用和報銷的相關規定等。最好的宣傳就是農民從新型農村合作醫療中受益的實例，真實、可信、生動，增加農民對新型農村合作醫療的了解、理解和對制度的信任感，從而才能提高農民參加合作醫療的積極性。

4. 加強基層醫療衛生機構建設，建立新型農村合作醫療長效機制

針對基層醫療衛生機構條件較差、參加新型農村合作醫療的農民舍近求遠就醫難等狀況，政府應對新型農村合作醫療投入更多的人才和醫療設備資源，來提高定點醫院的治療水平，方便農民前來就醫，讓定點醫院看病成本低、效率高的優勢真正地發揮出來。