我國農村合作醫療制度的價值選擇與完善

[摘 要]構建完善農村合作醫療保障體系是貫徹落實以人為本的科學發展觀、建設和諧新農村戰略的重大內容。本文通過國外農村醫療保障體制的比較分析，試對我國新型農村合作醫療制度的價值取向與政策選擇做一論述，并對完善該制度的實踐運行提出建議。

[關鍵詞]新型農村合作醫療 醫療保障 完善

農村合作醫療保障制度的建設是保障農村社會穩定、促進農村經濟發展的大事，也是貫徹落實以人為本的科學發展觀和建設新農村戰略的重要內容。這一戰略的提出，不僅要求改善農民的生產、生活條件和居住環境，改善村容村貌，也要著力改善農村人口的健康狀況、重點落實基礎設施的投入與公共事業的發展和完善。在當前形勢下，農村合作醫療保障制度的完善對縮小城鄉差距，統籌城鄉發展，實現全社會的良性運行和協調發展具有十分重要的意義。本文通過國外農村醫療保障體制的比較分析，試對我國農村合作醫療制度的價值取向與政策選擇做一論述，并對該制度目前存在的問題及其完善提出建議，以期對其正確踐行做一理論鋪墊。

一、國外農村醫療保障機制的模式與制度價值

農村合作醫療制度屬于國家社會保障體系中的重要制度范疇，如何解決農村人口的醫療保障問題是世界上很多國家都需面對和解決的一道難題。歸納總結目前世界各國的農村醫療保障制度，大致可以分為全民醫療保障、商業醫療保險和社會醫療保險、互助醫療保險四種模式。

1. 全民醫療保障模式。這種模式是指由國家開辦醫院，提供醫療服務，醫療保障資金主要來自于國民稅收，政府通過預算分配方式將醫療保障基金下撥給有關部門或公立醫院，醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。這種機制的政策取向建立在公共財政模式上。它認為農村醫療保障是典型的公共產品，市場在供給上是缺位的，那么政府作為彌補市場失靈的工具，理應在農村醫療保障產品上負有不可推卸的責任。全民免費醫療模式的制度價值在于它是實現社會公平的最優選擇，保障了法律上確立的人人享有平等醫療權利的實現，但該模式所造成的國家財政負擔沉重是不爭的事實。目前實施全民醫療保障機制的國家主要以英國、加拿大、瑞典、丹麥等財政雄厚的高福利發達國家為主。

2. 商業醫療保險模式。這種模式是指醫療保險主要由市場經營和管理，醫療保障資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，政府基本上不負擔的保障制度。這種機制的政策取向與全民醫療保障模式正好相對，是把醫療保險作為一種特殊商品，建立在市場經濟模式之上。政府財政只對特殊群體如老年人和殘疾人提供免費醫療，包括農民在內的絕大多數公民都需參加商業保險作為醫療保障。這種制度的價值取向在于優先考慮國家總體的財政平衡，維護國家的整體利益。但其突出的問題是社會公平性較差，目前實施這種模式的典型代表是美國。

3. 社會醫療保險模式。這種模式是指由國家出面以社會保險形式向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償，醫療保障基金來源于國家、集體與個人三方，個人只需承擔小部分費用的制度。具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征 。這種機制的政策取向將全民的醫療保障都納入社會保險，既考慮到了醫療衛生制度的公平性要求又兼顧解決減少赤字、保持財政平衡的國家秩序的需要。但該制度運行和管理體系極其復雜，不僅須保證貧富、城鄉、在職或失業的全部公民人人都享有基本醫療，還須為低收入者或無收入者提供暫免付費醫療服務制度，成本極高，每年產生的財政赤字也很高昂。目前法國是實行該種制度的典范，除此以外還有韓國等國。

4. 互助醫療保險模式。這種模式是指按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在特定小范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金，采取預付方式支付參保人及其家庭的醫療服務費用，政府給予一定補貼的綜合性基本醫療保障制度。這種模式的制度優勢是能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康，但其局限性在于醫療資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。目前采取這種模式的國家主要是農業人口多、財政基礎較為薄弱的發展中國家，如泰國、印度等。

二、我國農村合作醫療制度的價值取向與政策選擇

我國農村地區尤其是老、少、邊、窮地區的醫療服務短缺十分嚴重。目前我國農村普遍存在的矛盾是農民“有病不能醫，能醫看不起”，因病致貧、因病返貧現象比較嚴重。目前我國對全國近2/3的農民的醫療保障主要由新型農村合作醫療制度支撐。它是由政府組織引導和支持、農民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度 。從內容上該制度屬于互助醫療保險模式的范疇，制度取向旨在尊重農民和實現農民生存及就醫的平等權利，改善全民的衛生條件，提高農民生活質量，促進社會公平。但與國外的農村醫療保障模式相比，我國農村合作醫療制度有其自身的功能定位與制度選擇。主要包括以下幾個方面:

1.新型農村合作醫療制度體現了馬克思主義關于合作經濟的思想

馬克思在《資本論》中談論具體的經濟制度時，提到股份合作制度模式是“資本主義生產方式在資本主義生產本身范圍內的揚棄，因而是一個自行揚棄的矛盾，這個矛盾表現為通向一種新的生產方式的單純的過渡點” 。認為私有經濟需要各種方式的合作經濟模式的補充。以此為基礎，列寧和毛澤東對合作經濟進行了深入研究，他們的合作社理論表明這樣一個事實，就是相比其他制度，合作社可能特別適合俄國和中國這樣的生產活動特別分散的傳統農業國家。完成社會主義改造需要依賴這種經濟組織形式，發展地區經濟、改善民生同樣需要依賴這種經濟組織。我國的這種社會主義或半社會主義經濟模式決定了在廣大農村地區實行合作醫療模式有其自身的國情和理論淵源。

2. 新型農村合作醫療制度的政策取向和功能定位

2004年4月國務院辦公廳發布《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》，將我國新型農村合作醫療制度的政策取向定位為“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題” 。這種機制模式是針對因病致貧、返貧的特定情形，以提供大病統籌為主的醫療保健為內容設計的，與其他國家農村醫療保障模式以提供基本醫療保障有根本區別。國外的農村醫療保障模式的受益人大都為貧困及困難群體，注意為低收入群體提供基本的醫療保障。而我國的農村合作醫療制度只提供大病統籌保障，保障功能單一，只著眼于“治”而忽視了“防”，這種機制以富裕人群和富裕地區人群為農村基本醫療保障的主體，使得有醫療服務需求的貧困農民因缺乏繳費能力而被排斥在制度之外。這種情況反映出我國的農村合作醫療制度的政策取向存在缺陷，亟待調整。

三、新型農村合作醫療保障制度的完善與設計

制度設計的價值取向合理性是保證其良性運行的關鍵。要對我國新型農村合作醫療保障制度進行完善，必須首先要在根本政策取向上進行適時調整。筆者認為，對該制度的完善與設計主要包括以下方面:

1. 在制度取向上，堅持將相對有限的公共投入調劑給最需要醫療服務的人、最大限度地照顧公平的價值原則。對我國現行的農村合作醫療保障制度的價值功能進行修正，政府衛生補貼和保障的主要受益人應為困難弱勢群體，實現緩解社會不平等的功能定位。政府要堅持兩手抓的方針，運用經濟和行政等各種杠桿，制訂一系列行之有效的轉移支付公共政策，既要使富人享受各種先進醫療設備的高標準醫療服務，同時也要使普通百姓尤其是農村低收入和貧困人員全面享受基本的醫療保障。

2. 在制度設計上，堅持多樣化、多層次的農村醫療保障制度的構建。農村醫療保障制度可以是多種形式和多層次的，并非只有一種模式。在繼續推進新型農村合作醫療的同時，應加大對農村初級衛生保健和農村醫療救助制度的體系建設。樹立預防重于治療的科學認識，保證廣大農民享受到基本的醫療保健與預防。建立和完善農村醫療救助制度，為無力參加合作醫療的貧困農民提供醫療救助，這三種保障制度三位一體，相互結合，共同完成保障農村居民“病有所醫”、構建和諧社會的要求。

3. 在立法層次上，提升現有的農村醫療保障制度的效力位階。當前，醫療保障基金管理上缺乏專門的法律法規，新型農村醫療的發展隨意性大，依靠下級政府對上級政府的“慣性服從”來維系。現有的多為一些地方性行政法規或部門規章，層次低、法制約束力差。不少地方法規監督環節薄弱，特別是對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱。我國應當通過專門立法詳細規定農村醫療保障的形式、資金的籌集、資金的管理和法律責任等，對農民參與社會保險予以嚴格的乃至于是強制性的規定，從長遠上解決農民的醫療保障問題。

4. 在資金供給上，政府應加大對農村醫療保障資源的投人。一方面，我國應當盡快扭轉政府衛生事業投入在GDP和財政支出中的比例不斷下降的趨勢，加大農村醫療的支付轉移。同時建立一個穩定的多方籌資體系，需要保障對象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面，城鄉衛生投入的公平性必須改善，努力構建城鄉一體化的醫療衛生保障制度。加大農村醫療保障資金的監管，確保醫療保障資金的安全、有效。通過合理的資金運作，實現醫療保障資金的保值增值，在一定程度上減輕政府的財政壓力。

注釋:

①許永祥，《國外農村合作醫療保障機制和模式》[J]，異域觀察，2009年7月

②崔鳳，胥振芳《關虧完善農村醫療保障體系的探討》[J]，遼東學院學報，2008年6月

③馬克思恩格斯全集[M].北京:人民出版社，1972年(2)

④徐行，張立瑋，《構建我國新型農村合作醫療保障制度研究》[J]，陜西行政學院學報，2008年8月