完整治療及其產(chǎn)出核算的有關(guān)問題研究

摘要:在世界各國衛(wèi)生行業(yè)高速發(fā)展的今天，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算日益重要，但現(xiàn)行的產(chǎn)出核算方法卻存在著諸多缺陷。鑒于此，引入了完整治療的概念，并對(duì)應(yīng)用完整治療進(jìn)行產(chǎn)出核算的相關(guān)問題進(jìn)行了研究。

關(guān)鍵詞:衛(wèi)生服務(wù);產(chǎn)出核算;完整治療

中圖分類號(hào):F2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào):1672-3198(2010)23-0244-02

1引言

衛(wèi)生服務(wù)屬于非市場(chǎng)服務(wù)，其產(chǎn)出核算歸屬于國民經(jīng)濟(jì)核算體系的生產(chǎn)總量核算。對(duì)于非市場(chǎng)服務(wù)而言，不存在價(jià)格，無法通過購買者的價(jià)格支付形式來核算，需要尋找能夠衡量其產(chǎn)出價(jià)值的方式。SNA(1993)認(rèn)為，非市場(chǎng)服務(wù)的估價(jià)應(yīng)該以其成本為基礎(chǔ)，也就是非市場(chǎng)服務(wù)產(chǎn)出等于中間消耗、雇員報(bào)酬、固定資本消耗和其他生產(chǎn)稅(減生產(chǎn)補(bǔ)貼)之和，這種以投入代產(chǎn)出的方法稱為投入替代法。因此，大多數(shù)國家目前都采用投入替代法核算衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出，但是，該方法存在局限性:第一，改變了衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的性質(zhì);第二，將剩余產(chǎn)品的價(jià)值鎖定為零;第三，將衛(wèi)生服務(wù)部門的生產(chǎn)率鎖定為零。

鑒于投入替代法的諸多缺陷，自1998年起，OECD國家便開始研究如何從產(chǎn)出角度采用直接的方法來核算衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出，研究之初，英國率先使用通過成本加權(quán)的醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)出指數(shù)來核算衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出，所使用的指標(biāo)多為住院天數(shù)、治療人數(shù)等單項(xiàng)指標(biāo)，因此，將該方法稱為產(chǎn)出指標(biāo)法。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)出指標(biāo)法所使用的半定量指標(biāo)既不能反映病種診斷和病情，也不能反映衛(wèi)生服務(wù)投入的醫(yī)療資源總量和醫(yī)療技術(shù)強(qiáng)度，結(jié)果導(dǎo)致無法界定衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的質(zhì)量情況，失掉了衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的本質(zhì)性內(nèi)涵。因此，產(chǎn)出指標(biāo)法并非衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算的理想方法。

2什么是完整治療

2.1完整產(chǎn)品的思想

在價(jià)格和物量測(cè)算的方法中，不同的產(chǎn)品一般分別處理。通常認(rèn)為技術(shù)特點(diǎn)不變的產(chǎn)品不需要進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整，因而該產(chǎn)品的價(jià)格變化是一種純粹的價(jià)格變化。但是，如果不同的產(chǎn)品之間存在互補(bǔ)性，那么價(jià)格變化則對(duì)應(yīng)的是互補(bǔ)產(chǎn)品的組合，即“完整產(chǎn)品”。在這種情況下，如果技術(shù)特點(diǎn)不變，把單個(gè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)換為完整產(chǎn)品組合就包含了質(zhì)量調(diào)整問題。將“完整產(chǎn)品”的思想應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算是國民經(jīng)濟(jì)核算研究領(lǐng)域的一項(xiàng)新課題。

2.2完整治療的含義

由于衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在很多互補(bǔ)性的治療，根據(jù)“完整產(chǎn)品”的思想，可以將存在互補(bǔ)性的治療視為完整治療。例如，護(hù)理服務(wù)和手術(shù)治療都是住院治療的組成部分，假設(shè)只有通過這兩種服務(wù)才能使疾病治愈，那么將護(hù)理服務(wù)和手術(shù)治療作為完整治療來核算，才能夠充分反映治療組合的質(zhì)量變化，從而得到精確的物量產(chǎn)出。因此，可以說完整治療是一種途徑，通過這一途徑患者可以跨越衛(wèi)生行業(yè)的不同機(jī)構(gòu)，獲得對(duì)某種疾病完全的、最終的治療。病人接受的整個(gè)治療過程是由不同的治療活動(dòng)構(gòu)成的，將病人從開始治療到康復(fù)這一過程所接受的各種衛(wèi)生服務(wù)的總和，稱為完整治療，應(yīng)用完整治療核算衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的方法被稱作完整治療法。綜上可以得出，完整治療法所界定的衛(wèi)生服務(wù)的物量產(chǎn)出是指具有明確特征組、包含衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量變化的完整治療數(shù)量。

3如何構(gòu)建完整治療

3.1病例組合體系

病例組合是一種直接、合理、有效的完整治療構(gòu)建方式，其含義是一些相互聯(lián)系、但在某些方面又有所區(qū)別的病人特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病愈后、治療難度、治療的必要性和醫(yī)療資源的消耗強(qiáng)度等五個(gè)方面。已有的病例組合體系包括國際疾病分類(International Classification of Diseases，簡稱為ICD)、資源使用組(Resource Utility Groups，RUGs)和相關(guān)診斷組(Diagnosis Related Groups System，簡稱為DRGs)等多種。其中，DRGs是最常用的病例組合體系，DRGs把病人按診斷分類歸入各組，同一組病人有基本固定的住院天數(shù)、臨床特征以及醫(yī)療資源消耗等。

目前，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出可以通過以下三個(gè)部分的匯總來計(jì)算，分別為:運(yùn)用DRGs體系計(jì)算的醫(yī)院產(chǎn)出，運(yùn)用RUGs體系計(jì)算的療養(yǎng)院產(chǎn)出，以及運(yùn)用ICD體系計(jì)算的門診服務(wù)產(chǎn)出。不存在DRGs體系的國家通常運(yùn)用其他的方法劃分醫(yī)院的產(chǎn)出，例如，使用以DRGs體系為基礎(chǔ)的ICD體系。

3.2構(gòu)建完整治療的難點(diǎn)

(1)SNA(1993)指出衛(wèi)生服務(wù)的總產(chǎn)出等于各衛(wèi)生服務(wù)提供者(機(jī)構(gòu))的產(chǎn)出之和。因此，在整個(gè)治療過程中，只有服務(wù)由同一個(gè)機(jī)構(gòu)提供時(shí)，才可以直接構(gòu)建完整治療。如果服務(wù)的提供者不同(例如，醫(yī)院和門診服務(wù))，則需要測(cè)算每個(gè)提供者對(duì)病人健康狀況改善的貢獻(xiàn)。

(2)完整治療的構(gòu)建要求病人的治療數(shù)據(jù)能夠在各個(gè)機(jī)構(gòu)間銜接，但目前，康復(fù)系統(tǒng)的大部分?jǐn)?shù)據(jù)不能與跨機(jī)構(gòu)的個(gè)人治療數(shù)據(jù)相銜接，因而不能構(gòu)建完整治療。對(duì)急性病而言，完整治療過程的起點(diǎn)和終點(diǎn)都是可以觀測(cè)的，但對(duì)于慢性病而言，卻并非如此，許多老年性疾病，以及大多數(shù)的精神類疾病都是慢性的、長期的，此類疾病完整治療的界限非常模糊。

(3)構(gòu)建完整治療的一個(gè)特殊問題是對(duì)“再入院”情況的處理，這一問題多存在于牙科的診療服務(wù)中。如果患者由于治療同一疾病再次入院，這表明原先的治療還沒有完成，由專科醫(yī)生治療的、患有某一特定疾病的患者往往需要幾次治療，通常，將有關(guān)同一種疾病的所有診療(初診+復(fù)診)計(jì)為一次治療，但對(duì)復(fù)診的界定很模糊。

鑒于上述構(gòu)建完整治療的諸多困難，目前，衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的匯總通常在同一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。這種核算反映了病人在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)接受對(duì)某種疾病的全部治療，通常按服務(wù)的功能進(jìn)行分類，此時(shí)，機(jī)構(gòu)的總產(chǎn)出等于該機(jī)構(gòu)內(nèi)病人完整治療的數(shù)量之和。所以，直到上述問題能夠得到充分的解決時(shí)，完整治療才會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用。

4如何進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整

4.1質(zhì)量調(diào)整的方法

在國民經(jīng)濟(jì)核算中，服務(wù)的物量包括兩個(gè)方面:數(shù)量和質(zhì)量。數(shù)量是服務(wù)的次數(shù)，質(zhì)量是服務(wù)的特征。由于物量的變化包括數(shù)量和質(zhì)量兩個(gè)方面的變化，如果兩種服務(wù)的特征不同，就不能將二者相加。在物量的核算中忽略了質(zhì)量的變化，就會(huì)使產(chǎn)出及增長率的測(cè)算出現(xiàn)嚴(yán)重的偏差。因此，有必要對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。在OECD于2000年出版的《教育和衛(wèi)生物量產(chǎn)出核算手冊(cè)》中對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行了明確的界定，即衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量是指為個(gè)人和全民提供的衛(wèi)生服務(wù)增加期望衛(wèi)生結(jié)果(Heath outcome)的可能性，以及衛(wèi)生服務(wù)與現(xiàn)有專業(yè)知識(shí)相符合的程度。該定義包括了治療過程的質(zhì)量和治療結(jié)果的質(zhì)量兩個(gè)方面，也就是說治療過程中應(yīng)考察治療方法是否正確選擇以及療效如何;在治療結(jié)果中應(yīng)考察治療后的健康狀況及效果。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義可知，衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的質(zhì)量調(diào)整可以從過程和結(jié)果兩個(gè)方面著手，也就是選擇一些有代表性的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)作為質(zhì)量調(diào)整指標(biāo)，具體內(nèi)容如下:

(1)利用過程指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。在對(duì)治療過程的質(zhì)量進(jìn)行判斷時(shí)，需要根據(jù)治療過程與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的相符程度來確定是否對(duì)病人進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)闹委煛I(yè)標(biāo)準(zhǔn)由臨床實(shí)踐發(fā)展而來，通過考察某一治療與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相符的程度就可以評(píng)定醫(yī)療過程的質(zhì)量。過程指標(biāo)覆蓋癌癥治療、急性病治療、慢性病治療以及傳染病治療四個(gè)方面，每種治療包括若干項(xiàng)過程指標(biāo)，例如，在傳染病治療中包括了嬰幼兒基礎(chǔ)疫苗的注射率、老年人流感疫苗的注射率等過程指標(biāo)。

(2)利用結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的定義還包括衛(wèi)生服務(wù)對(duì)衛(wèi)生結(jié)果的影響，通過結(jié)果的變化可以對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的物量產(chǎn)出進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，這種調(diào)整應(yīng)能夠反映衛(wèi)生體系對(duì)衛(wèi)生結(jié)果的邊際貢獻(xiàn)。需要注意的是，患者健康狀況的改善受到諸多因素的影響，不僅包括衛(wèi)生服務(wù)的影響，還包括許多其他因素的影響，例如，病人的性格、生活方式等。在進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整時(shí)，要對(duì)各種影響健康狀況的因素進(jìn)行甄別，排除來自非醫(yī)療體系的各種因素對(duì)健康狀況的影響。常用的結(jié)果指標(biāo)包括癌癥存活率、哮喘病死亡率、中風(fēng)死亡率等。

(3)同時(shí)使用過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。治療過程與治療結(jié)果的關(guān)系密切，高質(zhì)量的治療過程會(huì)使治療的結(jié)果得到改善，所以，在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的物量產(chǎn)出進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整時(shí)可以同時(shí)使用過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，這樣可以獲取衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的完整信息。OECD衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目(HCQI)建立了一套可以檢測(cè)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并且可以用國家間可比數(shù)據(jù)公布的指標(biāo)體系。目前，這套指標(biāo)體系已經(jīng)得以應(yīng)用，并仍在不斷的完善與修訂。

4.2質(zhì)量調(diào)整的難點(diǎn)

羅斯和伯克里德在《地方政府部門的生產(chǎn)率》一書中界定了服務(wù)產(chǎn)出和結(jié)果的概念，產(chǎn)出是站在服務(wù)提供者角度定義的，是指某類服務(wù)部門提供服務(wù)的數(shù)量;結(jié)果是站在服務(wù)消費(fèi)方定義的，是指該服務(wù)部門提供的服務(wù)作用于消費(fèi)者后，消費(fèi)者自身狀態(tài)發(fā)生的改變，即服務(wù)消費(fèi)者的主觀效用或滿足。衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出之間的聯(lián)系不夠緊密，Alain Gallais(2006)認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的80%并不是直接來自于衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。結(jié)果包括兩個(gè)部分，一部分來自衛(wèi)生服務(wù)體系，另一部分來自衛(wèi)生服務(wù)體系之外，即結(jié)果是以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，但并不完全由衛(wèi)生服務(wù)決定，還包括消費(fèi)者本身的因素、環(huán)境因素等。所以，在醫(yī)院提供無差別服務(wù)的同時(shí)，產(chǎn)生的結(jié)果是不同的，對(duì)產(chǎn)出的計(jì)量也不能完全按照醫(yī)院對(duì)患者提供的服務(wù)量來計(jì)算，還要考慮到結(jié)果。

目前，解決上述困境的方法是將衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果區(qū)分為直接結(jié)果和間接結(jié)果，并使用直接結(jié)果對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整。直接結(jié)果是指衛(wèi)生服務(wù)的提供使患者健康狀況獲得的改善，間接結(jié)果是指衛(wèi)生服務(wù)體系外的其他因素對(duì)患者健康狀況的影響。使用衛(wèi)生服務(wù)直接結(jié)果對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行質(zhì)量調(diào)整，就可以將衛(wèi)生服務(wù)體系產(chǎn)生的結(jié)果考慮進(jìn)來，這提高了衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算的精確度。但是，在具體實(shí)施的過程中，如何排除衛(wèi)生服務(wù)體系之外因素的影響有待進(jìn)一步研究。

5結(jié)語

目前，對(duì)完整治療法的研究仍舊處于探索和嘗試的階段，研究成果較為零散，并且主要集中在歐盟等發(fā)達(dá)國家，但完整治療法已經(jīng)使衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算向前邁出了非常重要的一步，給我們以非常重要的啟示，包括:一，觀念的更新。長期以來，由于無法得到市場(chǎng)價(jià)格，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的核算一直采用投入替代法，用生產(chǎn)成本替代產(chǎn)出，雖然，這種方法是不科學(xué)的，但大家都默認(rèn)了其實(shí)用意義。而從歐盟國家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算方法的研究來看，只要能夠得到合適的產(chǎn)出單位，從產(chǎn)出的角度直接估算衛(wèi)生服務(wù)部門的產(chǎn)出是可行的，并且這種估算優(yōu)于利用投入替代法對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行的估算;二，衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量調(diào)整問題。現(xiàn)行的國民經(jīng)濟(jì)核算體系在進(jìn)行貨物產(chǎn)出計(jì)量時(shí)是不考慮質(zhì)量問題的，基于此，一些研究者認(rèn)為對(duì)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的計(jì)量也不應(yīng)該用質(zhì)量來校正產(chǎn)出。而實(shí)際上，質(zhì)量是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出中相當(dāng)重要的組成部分，這是其有別于貨物的特性，是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出測(cè)算過程中不容忽視的問題。

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